Chuyển ghép thần kinh XI và thần kinh cơ b́
để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay

Bs. Vơ Văn Châu

Khoa vi phẫu tạo h́nh - BV.Chấn thương Chỉnh h́nh

TÓM TẮT

Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay rất khó điều trị phẫu thuật chỉnh sửa trực tiếp nếu bị tổn thương nhổ rễ, đứt thần kinh trên hạch hoặc cận hạch. Cử động gập khuỷu thường bị mất khi có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. Những trường hợp này có thể được chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi gập khuỷu.

Nghiên cứu 57 bệnh nhân (BN) bị tổn thương rễ cao hoặc bị tổn thương hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay được phẫu thuật trong thời gian từ tháng 03/2000 đến tháng 03/2004 tại bệnh viện Chấn thương chỉnh h́nh cho thấy kết quả tốt với lực cơ đạt M3 hoặc cao hơn ở 72% BN, kết quả kém dưới M3 ở 28%. Tuổi trẻ và mổ sớm là hai yếu tố quan trọng trong sự phục hồi.

ĐẠI CƯƠNG:

Hiện nay, sự gia tăng giao thông ở các thành phố lớn trong nước mà chủ yếu là gia tăng số lượng các loại xe máy làm cho các tai nạn giao thông cũng tăng theo. Nạn nhân thường bị nhiều tổn thương nghiêm trọng như chấn thương sọ năo, găy tay chân, dập nát phần mềm v.v… Trong các tổn thương đó th́ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gây ra liệt toàn bộ cánh tay là loại tổn thương rất khó điều trị và rất khó phục hồi khả quan.

Ngoài phương pháp điều trị bảo tồn cổ điển, người ta chỉ phẫu thuật sau một thời gian theo dơi không có kết quả. Phẫu thuật điều trị tối ưu là chỉnh sửa trực tiếp các rễ và thân thần kinh bị tổn thương bằng cách khâu nối hoặc ghép v́ phương pháp này cho phép tái lập lại cấu trúc của đám rối thần kinh cánh tay một cách chính xác và đạt kết quả chức năng tốt.

Tuy nhiên có nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay trầm trọng như nhổ rễ khỏi tủy sống, tổn thương rễ quá cáo, quá dài hoặc nhiều tầng th́ không thể thực hiện phẫu thuật chỉnh sửa trực tiếp được, do đó cần có các phẫu thuật phục hồi lại một phần chức năng như chuyển ghép thần kinh lành vào các cơ chức năng cần thiết hoặc chuyển ghép cơ c̣n chức năng vận động thay thế các cơ bị liệt sau khi điều trị bảo tồn.

Cử động gập khuỷu là một trong ba cử động thiết yếu nhất của chi trên thường được ưu tiên tái lập cùng lúc với cử động dạng vai trong trường hợp không thể chỉnh sửa trực tiếp thân thần kinh bằng cách chuyển ghép thần kinh liên sườn, thần kinh XI phụ, thần kinh hoành hoặc một phần của thần kinh XII… mà chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ đă được nhiều phẫu thuật nước ngoài thực hiện có kết quả tốt như Allieu, (1.2) Kotani, (3-4) Panupan S, (5-7) v.v… tuy nhiên ở trong nước chưa ghi nhận được các báo cáo về chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi chức năng vận động gập khuỷu.

Tại khoa Vi phẫu Tạo h́nh bệnh viện Chấn thương chỉnh Chỉnh h́nh từ năm 2000 cho đến nay đă áp dụng một phác đồ xử trí chung đối với các tổn thương do chấn thương của đám rối thần kinh cánh tay trong đó có chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi chức năng gập khuỷu. Nghiên cứu này được thực hiện từ 2003 – 2004 để đánh giá khả năng phục hồi gập khuỷu trên các BN bị liệt do chấn thương đám rối thần kinh cánh tay được chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ trong khoảng thời gian từ tháng 03/2000 đến 03/2004.

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU HỌC VÀ PHẪU THUẬT CHUYỂN GHÉP THẦN KINH XI.

Đám rối thần kinh cánh tay do 5 rễ cổ cấu tạo thành là C5-C6-C7-C8-D1 (h́nh 1), mỗi rễ xuất phát từ sừng trước và sừng sau của tủy sống, nhập lại trong ống sống và chui ra ngoài qua lỗ liên hợp. Sau đó các rễ nhập lại với nhau và chia thành nhiều nhánh rẽ và nhánh tận. Tên gọi là 5 rễ, 3 thân: trên, giữa, dưới, 3 bó: ngoài, trong, sau. Nhánh tận: cơ b́, giữa, trụ, mũ, quay. Nhánh rẽ hay nhánh bên: vai sau, trên vai, ngực ngoài, dưới vai trên, dưới vai giữa, dưới vai dưới, b́-cánh tay trong, b́-cẳng tay trong, ngực dài, ngực trong và vài nhánh khác. Về vận động, mỗi cơ của chi trên được kích hoạt từ một hay nhiều rễ. Về cảm giác có các vùng phân bố cảm giác ngoài da theo từng thần kinh.

 

H́nh 1: Giải phẫu đám rối thần kinh

Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay:

Phân loại theo cấu trúc dây thần kinh

. Seddel (3 loại): (1) Mất dẫn truyền; (2) Đứt sợi trục; (3) Đứt dây thần kinh.

. Sunderland ( 5 loại): (1) Mất dẫn truyền; (2) Đứt sợi trục; (3) Đứt bó sợi c̣n bao; (4) Đứt cả bao bó sợi; (5) Đứt dây thần kinh.

Phân loại theo vị trí tổn thương đối với tủy sống:

. Tổn thương nhổ rễ. Tổn thương trên hạch. Tổn thương dưới hạch

Phân loại theo nhóm rễ cổ:

. Duchenne-Erb: Tổn thương C5 - C6.

. Klumpke-Dejerine: Tổn thương C8 – D1.

. Remak: Tổn thương C7 (hiếm, không bao giờ riêng rẽ)

. Toàn bộ: Tổn thương C5 – C6 – C7 – C8 – D1

Phân loại theo chiều dài:

. Tổn thương trên đ̣n. Tổn thương dưới đ̣n. Tổn thương nhiều tầng.

Phẫu thuật chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́.

Thần kinh sọ năo thứ XI là dây thuần túy vận động, được cấu tạo bởi hai thần kinh nằm sát nhau: thần kinh XI nguồn gốc tủy sống xuất phát từ 5-6 nhánh rễ của dây ngoài tủy sống trên, thần kinh XI nguồn gốc hành tủy xuất phát từ 4-5 nhánh rễ của rănh bên sau hành tủy.

Thần kinh XI tủy sống đi lên trong ống tủy và đi vào hố sau bằng lỗ chẩm, nó kết hợp với thần kinh XI hành tủy để trở thành thần kinh XI đi ngang qua lỗ rách sau đến vùng sau mấu mũi viết rồi chia thành hai nhánh tận: nhánh trong đến thần kinh X, nhánh ngoài chứa các sợi từ tủy đi đến cơ ức đ̣n chũm và cơ thang, c̣n gọi XI phụ. Nhánh ngoài đi ngang qua vùng sau mấu viết khoảng giữa mấu nhũ và ngành lên của xương hàm dưới rồi đi theo mặt sau cơ ức đ̣n chũm ở nơi nối phần ba trên-phần ba giữa, xuyên ngang giữa hai bó cơ. Ở hố trên đ̣n, thần kinh XI đi xuống trong góc thành lập bởi cơ ức đ̣n chũm và cơ thang, dưới cân cổ nông và cân cổ giữa rồi chui dưới cơ thang, tại đây nó chia ra vài nhánh cho phần trên cơ c̣n lại là nhánh tận cùng.

Đường kính của thần kinh XI vào khoảng 02 mm, theo Bonnel (15) chứa khoảng 1700 sợi trục myelin và theo Saxod 2000 sợi trục. Nơi dùng để nối ghép là sau khi nó chia nhánh cho phần trên của cơ thang.

Thần kinh cơ b́ là nhánh ngoài cùng của bó ngoài được cấu tạo bằng các sợi xuất phát từ C5 – C6, nó nằm phía sau cơ ngực lớn, chui qua cơ quạ cánh tay rồi chạy xuống cánh tay, nằm giữa hai cơ đầu và cơ cánh tay, xuống nếp gấp khuỷu trong rănh hai đầu ngoài, tại đây nó xuyên qua cân rồi chia làm hai nhánh cảm giác tận cùng. Nhánh bên là các nhánh vận động đi vào cơ hai đầu, cơ cánh tay và cơ quạ-cánh tay. Nhánh tận cùng là thần kinh b́-cẳng tay ngoài cho các nhánh cảm giác trước và sau cho mặt ngoài cẳng tay và gốc g̣ cái. Theo Narakas thần kinh cơ b́ chứa ít nhất là 3000 sợi vận động, theo Brandt và Mackinnon (16) th́ c̣n nhiều hơn.

Thần kinh hiển ngoài thường được dùng làm mảnh ghép trong phẫu thuật nối ghép thần kinh ngoại biên và đám rối thần kinh cánh tay. Nó được thành lập do 2 dây: dây trong là dây hiển chày tách ra từ thần kinh chày sau chạy giữa hai cơ sinh đôi và dây ngoài là dây hiển mác tách ra từ thần kinh mác chung chạy ra phần sau-ngoài cẳng chân trên cơ sinh đôi ngoài. Hai dây này kết hợp nhau thành thần kinh hiển ngoài (sural nerve) chạy từ trên xuống dọc theo gân gót ra sau mắt cá ngoài rồi chạy ṿng dưới nó, đến mặt ngoài - bờ ngoài lưng bàn chân và mặt lưng ngón chân 4-5 bằng cách chia ra 7-8 nhánh.

Theo nghiên cứu của Magalon trên 50 xác th́ chỉ có 42% trường hợp có kết hợp hai nhánh với nhau và 54% trường hợp không có kết hợp, 4% trường hợp không có một trong hai dây, và 68% trường hợp không có sự giống nhau của hai bên cẳng chân trên cùng một xác.

Điểm đặc biệt của thần kinh hiển ngoài là các bó sợi khá nhỏ rất thuận lợi trong ghép tự do vô mạch v́ rất dễ sống nhờ vào sự thẩm thấu. Theo Magalon th́ có thể lấy một mảnh ghép dài 38 – 50 cm nhưng chúng tôi thấy ở người Việt Nam th́ chỉ lấy được đoạn ngắn hơn nhiều.

Phẫu thuật chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ đă được thực hiện từ lâu. Theo Narakas th́ Tuttle năm 1913 phẫu thuật một BN bị đứt thân nhất trên đầu gần bị co rút không thể khâu nối được đă nghĩ đến phương pháp dùng thần kinh XI để ghép vào đầu xa của thân này.

Kotani năm 1972 công bố các kinh nghiệm về chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́, vào thân nhất trên và vào thần kinh quay. Theo phương pháp này th́ thần kinh XI được khâu nối trực tiếp vào thần kinh nhận bằng nhiều kỹ thuật như cắt xương đ̣n, bóc tách thần kinh cơ b́ ngược ḍng từ dưới lên trên bó ngoài, dùng các đoạn ghép ngắn để ghép giữa thần kinh XI và thần kinh cơ b́. Vai được kéo lên gần sát cổ và cố định, điều này gây khá nhiều bất tiện và tạo khớp giả xương đ̣n (h́nh 2)

Allieu (1.2) năm 1972 thực hiện phương pháp khác để chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́. Thần kinh XI được cắt sau khi chia vào các nhánh cơ thang, thần kinh cơ b́ được cắt ở đoạn đi vào cơ hai đầu rồi dùng một hoặc hai đoạn ghép lấy từ thần kinh hiển ngoài dài từ 07-20 cm để ghép (h́nh 3).

 

H́nh 2: Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́: Kỹ thuật Kotani

H́nh 3:Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́: Kỹ thuật ALLieu

Panupan S. 1996 chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ bằng đường mổ h́nh Z đi từ trên xuống ở phía sau cơ ức đ̣n chũm cho đến xương đ̣n rồi đi qua đường denta-ngực, bóc tách thần kinh XI sau khi nó chia các nhánh vào cơ thang, bóc tách thần kinh cơ b́ ở đoạn từ ngay sau nơi xuất phát cho đến trước khi chui vào cơ quạ-cánh tay, đoạn ghép lấy từ thần kinh hiển ngoài dài từ 8,5 – 13 cm.

Kỹ thuật mổ

+ Chuẩn bị BN: như các ca mổ thường qui khác

+ Vô cảm: Gây mê toàn thân + Tư thế BN:

. Nằm ngửa, kê gối sau lưng, cổ ngửa, đầu quay sang bên lành.

. Chi bị liệt khép lại trong lúc thám sát đám rối, dạng 900 trong lúc phẫu thuật vùng nách và cánh tay.

. Chân lấy mảnh ghép thần kinh hiển ngoài được đặt ra garô đùi 400 mm Hg, đùi gập, gối gập.

Từ năm 2000 chúng tôi đă chuyển ghép thần kinh XI vào cơ b́ với các kỹ thuật theo thời gian như sau:

1. Kỹ thuật căn bản có cải biên với đường mổ ngắn:

. Đường mổ h́nh V sau cơ ức đ̣n chũm và trên đ̣n để thám sát đám rối thần kinh cánh tay, trong trường hợp cần thiết sẽ cắt xương đ̣n ở phần ba giữa.

. Bóc tách XI phụ trong đường mổ thám sát.

. Bóc tách thần kinh hoành và thần kinh trên vai xuất phát từ C5 để khâu nối trực tiếp trong cùng đường mổ thám sát.

. Đường mổ rănh denta-ngực để bóc tách cơ b́ ngay sau chỗ xuất phát.

. Đường mổ sau ngoài cẳng chân để lấy một đoạn thần kinh hiển ngoài làm mảnh ghép.

. Mảnh ghép nằm sau xương đ̣n từ XI đến cơ b́ dài 8 – 10 cm.

. Đường mổ mặt trước khuỷu để bóc tách nhánh cảm giác thần kinh cơ b́, tách từng bó sợi, quặt ngược lại để cắm vào cơ hai đầu theo kỹ thuật Brunelli.

. Kỹ thuật này của chúng tôi gần giống với kỹ thuật của Songcharoen P.

2. Kỹ thuật cải biên với các đường mổ ngắn:

. Đường mổ h́nh V sau cơ ức đ̣n chũm và trên đ̣n để thám sát đám rối thần kinh cánh tay, trong trường hợp cần thiết sẽ cắt xương đ̣n ở phần ba giữa.

. Bóc tách thần kinh hoành và thần kinh trên vai xuất phát từ C5 để khâu nối trực tiếp trong cùng đường mổ thám sát.

. Đường mổ tự thiết kế của chúng tôi để bóc tách lấy nhánh tận của thần kinh XI.

. Đường mổ từ hố nách đến mặt trong phần ba giữa cánh tay để bóc tách thần kinh cơ b́, cắt cơ b́ trên nhánh chia cho cơ quạ-cánh tay.

. Đường mổ sau ngoài cẳng chân để lấy một đoạn thần kinh hiển ngoài làm mảnh ghép.

. Nếu đặt mảnh ghép sau xương đ̣n th́ phải bóc tách một đường hầm đi từ thần kinh XI ở phía trên đ̣n ra sau xương đ̣n chui qua hố nách để đến thần kinh cơ b́.

. Nếu đặt mảnh ghép dưới da và trước xương đ̣n th́ phải bóc tách một đường hầm dưới da đi từ thần kinh XI ở phía trên đ̣n ra mặt trước xương đ̣n rồi đến thần kinh cơ b́ ở đầu trên cánh tay.

. Nếu khâu mảnh ghép vào thần kinh cơ b́ th́ phải cắm nhánh cảm giác của cơ b́ vào cơ hai đầu theo kỹ thuật Brunelli, nếu khâu trực tiếp mảnh ghép vào thần kinh cơ hai đầu theo kỹ thuật Allieu th́ không cần.

. Mảnh ghép thần kinh từ XI đến cơ b́ dài 14-17 cm.

3. Kỹ thuật cải biên với sự hỗ trợ của nội soi:

. Đường mổ V sau cơ ức đ̣n chũm tương tự như ở các kỹ thuật khác: thám sát đám rối thần kinh cánh tay, bóc tách thần kinh hoành và thần kinh trên vai để khâu nối trực tiếp.

. Không thực hiện thám sát đám rối thần kinh cánh tay nếu có dấu hiệu tổn thương rễ cao hoặc nhổ rễ và tổn thương thần kinh hoành.

. Đường mổ tự thiết kế của chúng tôi để bóc tách XI phụ.

. Đường mổ nhỏ ở mặt trong cánh tay và nách để bóc tách thần kinh cơ b́ ở cánh tay cho đến đoạn chui vào cơ quạ-cánh tay.

. Đục lỗ hố nách, đặt ống nội soi vào, bóc tách thần kinh cơ b́ lên gần đến nơi xuất phát, cắt cơ b́.

. Tiếp tục đục lỗ từ hố nách, làm đường hầm đi từ hố nách theo phía sau xương đ̣n cho đến thần kinh XI phụ.

. Ghép thần kinh sural vào XI và cơ b́.

. Mảnh ghép nằm sau xương đ̣n từ XI đến cơ b́ dào 10 – 12 cm.

+ Lư do dùng nội soi hỗ trợ:

. Quan sát được đường đi của thần kinh cơ để t́m và cắt thần kinh này gần nơi xuất phát.

. Giúp tạo đường hầm từ nách lên XI tránh va chạm vào các cấu trúc mạch máu thần kinh khác.

. C̣n về căn bản kỹ thuật ghép nối thần kinh th́ vẫn giữ nguyên không có ǵ thay đổi, do đó sẽ không giúp sự phục hồi nhanh hơn hoặc làm chậm đi.

4. Hậu phẫu:

. Thuốc: kháng sinh, chống sưng, giảm đau, nâng thể trạng.

. Không có thuốc đặc hiệu cho tái sinh thần kinh, sử dụng các thuốc hỗ trợ thần kinh như sinh tố B liều cao, ATP, Calci.

. Mang nẹp vải Dessault ngay sau khi mổ cho đến 01 tháng sau mổ mới bỏ ra để bắt đầu tập vật lư trị liệu.

. Kích thích điện ngay sau mổ để tránh teo cơ và hỗ trợ phục hồi thần kinh, tiếp tục cho đến khi nào sức cơ đạt được M3.

Chọn lựa BN:

Các BN bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ tại khoa Vi phẫu tạo h́nh bệnh viện chấn thương chỉnh h́nh Tp.HCM trong thời gian từ 01/2000 đến 03/2004 theo điều kiện:

1.T́nh trạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay:

+ Trước khi phẫu thuật: Đánh giá không có khả năng chỉnh sửa trực tiếp trên thân thần kinh qua các dấu hiệu gián tiếp như:

. Dấu hiệu nhổ rễ và tổn thương trên hạch: điện cơ EMG, nang màng tủy tương ứng với vùng tổn thương trên MRI, liệt cơ cạnh sống cổ, liệt cơ răng, liệt hoành, dấu hiệu Horner, Brown Sequard.

. Dấu hiệu tổn thương rễ cổ dưới hạch – cận hạch: điện cơ EMG, liệt cơ răng, liệt hoành mà h́nh ảnh không cho thấy nang màng tủy.

. Dấu hiệu tổn thương nặng nề và rộng đám rối thần kinh cánh tay: găy mấu ngang các đốt sống cổ, găy sườn 1, cột sống cổ bị lệch qua bên không tổn thương, găy nhiều sườn.

+ Trong khi phẫu thuật

Lúc thám sát đám rối thần kinh cánh tay đánh giá khó thể chỉnh sửa trực tiếp:

. Các rễ thần kinh xơ chai, nằm trong khối xơ chai lan rộng từ các mấu ngang xuống.

. Các tổn thương nhiều tầng trên đ̣n và dưới đ̣n.

. Các tổn thương cận hạch, đầu gần bị co rút và có khối u tổn thương không thể khâu nối sau khi bóc tách và cắt hết mô sẹo cho đến vùng thần kinh b́nh thường.

2. Có các tổn thương phối hợp khác dù đă ổn định mà vẫn c̣n ảnh hưởng nặng nề đến tổng trạng BN:

- Chấn thương sọ năo

- Tổn thương lồng ngực, tim phổi, các mạch máu lớn vùng cổ, đ̣n.

Trong các trường hợp này không thực hiện thám sát và bóc tách đám rối thần kinh cánh tay để chỉnh sửa trực tiếp mà chỉ thực hiện chuyển ghép thần kinh.

  3. Thời gian từ lúc tổn thương cho đến khi phẫu thuật:

. Sau khi theo dơi từ 3-5 tháng mà không thấy dấu hiệu phục hồi vài cơ trên lâm sàng và trên điện cơ EMG.

. Không chờ quá lâu, mốc thời gian là khoảng hơn 9 tháng cho người lớn tuổi và 12 tháng cho người trẻ.

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 03/2000 đến 03/2004 tại khoa Vi phẫu tạo h́nh BV Chấn thương Chỉnh h́nh TP.HCM có 57 BN bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được phẫu thuật điều trị chấn thương đám rối thần kinh cánh tay bằng cách chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi cử động gập khuỷu cùng lúc với các phẫu thuật khác nhằm phục hồi một phần chức năng sinh hoạt và lao động.

1. Đặc điểm bệnh nhân (BN)

- Tổng số BN: 57: nam 53, nữ 04

 Tuổi 15 – 20: 16BN

          21 – 40: 33 BN

          41 – 60: 08 BN

- Nguyên nhân tổn thương:

. Té ngă do di chuyển với tốc độ cao: 54 trường hợp

     Xe gắn máy: 53 trường hợp (92,9%)

     Các loại khác: 01 trường hợp

. Vật nặng rơi: 2 trường hợp

. Dây kéo (dây cua roa, dây cáp): 1 trường hợp

- Chi bị tổn thương: tay trái 31, tay phải 26, tỷ lệ trái/phải = 54,3%

- Phân loại tổn thương theo rễ thần kinh: (dựa vào lâm sàng và EMG)

. Rễ cao C5-C6 hoặc C5-C6-C7: 16 trường hợp.

. Gần toàn bộ C5-C6-C7-C8: 17 trường hợp

. Toàn bộ C5-C6-C7-C8-D1: 24 trường hợp

- Dự đoán tổn thương nhổ rễ và trên hạch: 28 (dựa vào các dấu hiệu gián tiếp: MRI, Horner, liệt hoành và dựa vào lâm sàng trước khi phẫu thuật).

- Các tổn thương phối hợp:

. Tổn thương đốt sống cổ hoặc dây chằng liên mấu ngang: 16 trường hợp.

. Tổn thương sườn 1: 13 trường hợp.

. Tổn thương ngực găy nhiều sườn: 04 trường hợp.

. Tổn thương mạch máu lớn: 01 trường hợp.

. Chấn thương sọ năo: 02 trường hợp.

. Găy xương đ̣n cùng bên: 07 trường hợp

- Đau chi trên trước mổ: 05 trường hợp.

- Thời gian từ khi tai nạn cho đến khi phẫu thuật:

            03 – 06 tháng: 39 trường hợp

            06 – 09 tháng: 12 trường hợp

            09 – 12 tháng: 06 trường hợp

2. Số liệu kỹ thuật

- Thám sát đám rối thần kinh cánh tay:

. Không thám sát: 03 trường hợp.

. Có thám sát: 54 trường hợp.

- Kỹ thuật chuyển ghép XI vào cơ b́:

- Kỹ thuật cải biên cắt cơ b́ trong đường mổ denta- ngực: 15 trường hợp.

- Kỹ thuật cải biên cắt cơ b́ ở cánh tay:

. Mảnh ghép sau đ̣n: 14 trường hợp.

. Mảnh ghép trước đ̣n: 22 trường hợp

- Kỹ thuật cải biên với hỗ trợ nội soi: 06 trường hợp

- Khâu nối thần kinh hoành vào thần kinh trên vai: 13 trường hợp.

- Khâu nối trực tiếp: 12 trường hợp.

- Ghép: 01 trường hợp.

- Dẫn lưu:

. Vùng cổ: 55 trường hợp

. Cánh tay: 07 trường hợp

- Lượng máu mất: khoảng 200 – 300 ml/mỗi ca mổ.

- Lượng máu truyền: không có trường hợp nào cần phải truyền máu.

3. Kết quả phẫu thuật:

- Theo dơi định kỳ: từ sau mổ cho đến tháng thứ 24. Mốc thời gian để đánh giá: 18 và 24 tháng. Có 25 BN đến khám và được đánh giá kết quả.

- Thời gian từ lúc phẫu thuật cho đến khi bắt đầu có co cơ: sớm nhất 06 tháng, trễ nhất 17 tháng, trung b́nh 12 tháng.

- Tiêu chuẩn đánh giá: sức gập khuỷu.

< M3 (có cử động khuỷu nhưng không gập được 450) = kém

M3 (gập khuỷu đến 900 chưa mang vật nặng) = tốt

> M3, M4 (gập khuỷu có mang vật nặng # 2 kilo) = rất tốt.

Thời gian đạt từ M3 trở lên: sớm nhất 8 tháng, trễ nhất 26 tháng, trung b́nh 15 tháng.

Bảng 1: Đánh giá sức gập khuỷu

Tuổi

< M3

M3

>M3, M4

< 20

21 – 30

31 – 40

41 – 60

04

03

 

 

 

05

01

 

02

07

02

01

Tổng cộng

07

06

12

Như vậy tỷ lệ gập khuỷu từ M3 trở lên là 18/25 = 72%

Bảng 2: Liên quan giữa thời gian chờ mổ và sức cơ

Thời gian chờ

< M3

M3

>M3, M4

03 - < 06 tháng

06 - < 09 tháng

09 - < 12 tháng

01

06

00

03

03

00

09

03

00

+ Đau chi trên sau mổ: 05 BN đau chi sau mổ, tất cả BN này đều có đau chi trước mổ.

. Đau chi tiếp tục sau mổ có gia tăng nhưng chịu đựng được, điều trị chống đau tích cực trên 01 BN (bệnh án số 983VP/01).

. Đau chi tiếp tục sau mổ nhưng không gia tăng và có thể giải quyết từng lúc bằng các thuốc giảm đau thông thường trên 3 BN.

. Đau chi tiếp tục sau mổ không chịu đựng được trên 1 BN, BN này được đoạn chi ở một cơ sở khác nhưng không giảm đau v́ nguyên nhân đau không nằm tại cánh tay liệt.

+ Cảm giác và mức độ dang tay được đánh giá riêng không nằm trong nghiên cứu này.

Bàn luận:

+ Nguyên nhân chính của chấn thương đám rối thần kinh cánh tay ở nước ta là tai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy hai bánh. Theo Panupan (7) từ 1984 – 1993 chỉ riêng tại bệnh viện Siriraj ở Bangkok đă phẫu thuật cho hơn 500 BN bị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, trong số đó tai nạn xe máy chiếm tỷ lệ 82%. Số liệu tại khoa Vi phẫu tạo h́nh Bệnh viện Chấn thương Chỉnh h́nh TP.HCM cho thấy tỷ lệ này vào khoảng 95% và riêng trong nhóm chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ là 92,9% chứng tỏ sự an toàn giao thông là vấn đề rất đáng lo ngại.

+ Chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi cử động gập khuỷu là một tiến bộ đáng kể của phẫu thuật điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay khi đánh giá không c̣n khả năng chỉnh sửa trực tiếp trên thân thần kinh. So sánh với các thần kinh khác được sử dụng để chuyển ghép vào cơ b́ như thần kinh XII, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn th́ thần kinh XI thuận tiện, ít gây hậu chứng đáng kể và có kết quả chức năng khá cao. Số liệu quả Allieu (1.2) cho thấy có 66,6% BN phục hồi gập khuỷu tốt, của Kotani (3) là 80%, của Kawai là 44,4%, của Songcharoen P. (5) là 72,5% và của Nagan (8) là 69,9%. Riêng đối với chúng tôi v́ chỉ có một số BN trở lại khám cho nên số liệu chưa thật chính xác nhưng tỷ lệ gập khuỷu từ M3 trở lên đạt 72%.

+ Tuy nhiên một số tác giả cho rằng chuyển ghép thần kinh liên sườn vào cơ b́ sẽ có kết quả chức năng bằng hoặc tốt hơn. Ruch và Friedman (10) 1995 theo dơi kết quả chuyển ghép liên sườn vào cơ b́ thấy có 8/17 (47%) BN đạt từ M3 trở lên với thời gian chờ mổ là 06 tháng. Chuang 1992 – 1993 cũng cho rằng chuyển ghép thần kinh liên sườn có kết quả tốt khi thấy phục hồi gập khuỷu từ M3 trở lên ở 66 BN có tỷ lệ là 67%. (11-13)

+ Việc khâu nối mảnh ghép thần kinh đi từ XI vào thần kinh cơ b́ ở rănh denta ngực có khó khăn do kích thước quá lớn của thần kinh cơ b́ ở vị trí này, hơn nữa thành phần sợi cảm giác trong cơ b́ khá lớn cho nên khả năng luồng vận động đi vào sợi cảm giác khá cao nhưng lại có lợi điểm là sử dụng đoạn ghép ngắn thần kinh tái sinh nhanh hơn. Khâu nối mảnh ghép vào cơ b́ vùng phần ba trên cánh tay cũng không thuận lợi hơn v́ kích thước cơ b́ chỉ giảm chút ít.

Theo Bonnel (14-15) th́ thần kinh XI chỉ có 1700 sợi vận động myelin, theo Saxod th́ có 2000 sợi vận động myelin c̣n thần kinh cơ b́ là thần kinh hổn hợp có 6887 + 2400 sợi cảm giác trong tổng số 14.000 + 5400 sợi trục. Brandt và Mackinmon (16) thấy rằng phân nửa số sợi thần kinh đi vào thần kinh cơ b́ sẽ tận hết ở các thụ thể cảm giác da. Như vậy để tránh luồng vận động đi nhầm vào sợi cảm giác th́ khâu nối trực tiếp mảnh ghép vào thần kinh của cơ hai đầu theo kỹ thuật Allieu (1.2) là tốt nhất nhưng không tận dụng được sức co của cơ cánh tay. Theo chúng tôi kỹ thuật cắm ngược thần kinh vào cơ hai đầu theo Brunelli là một biện pháp ngăn chặn thất thoát luồng vận động thích hợp nhất, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của Songcharoen.P.

+ Việc khâu nối mảnh ghép thần kinh đi từ XI xuống vào thần kinh cơ b́ c̣n có  một bất lợi là các sợi trục tái sinh phải đi qua hai rào cản mới đến được thần kinh cơ b́, như vậy thời gian phục hồi sẽ chậm hơn, tuy nhiên theo Songcharoen P. nhận xét th́ kỹ thuật Kotani dù khâu nối trực tiếp thần kinh XI vào cơ b́ nhưng gặp nhiều khó khăn khó thể vượt qua được.

+ Theo Alnot và Oberlin (17-18) v́ cơ thang được kích hoạt bởi hai hệ thống thần kinh là thần kinh XI và đám rối thần kinh cổ cho nên hiếm có trường hợp bị liệt cơ thang khi lấy thần kinh XI để chuyển ghép. Songcharoen chỉ gặp 01 trường hợp yếu cơ thang sau khi dùng thần kinh XI, c̣n chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Nguyên tắc lấy thần kinh XI là chỉ lấy thần kinh sau khi nó chia vài nhánh vào cơ thang ở phía trên.

+ Theo Songcharoen P., thời gian trung b́nh từ lúc phẫu thuật chuyển ghép cho đến khi có sức cơ M3 là 17 tháng và thời gian trung b́nh có tái kích hoạt thần kinh ghi nhận trên EMG là 11 tháng. Trong nhóm bệnh của chúng tôi đă đạt sức cơ M3 th́ thời gian trung b́nh là 15 tháng, ngắn nhất là 08 tháng và dài nhất là 26 tháng. Trong tất cả các BN có dấu hiệu tái kích hoạt thần kinh trên lâm sàng sớm nhất là 6 tháng, trung b́nh là 12 tháng.

Có hai BN đạt M3 lúc 08 tháng, một là nữ 18 tuổi liệt toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay được bóc tách thần kinh XI qua đường mổ thám sát và chuyển ghép XI vào cơ b́ qua đường mổ denta-ngực với mảnh ghép sau đ̣n, c̣n một là nam 22 tuổi liệt toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay được bóc tách thần kinh XI qua đường mổ tự thiết kế và chuyển ghép XI vào cơ b́ qua đường mổ nách mặt trong cánh tay với mảnh ghép đặt dưới da trước xương đ̣n.

+ Có một điểm nhận thấy rất rơ là trong nhóm bệnh phục hồi gập khuỷu từ M3 trở lên có liên quan đến thời gian chờ mổ, đa số BN phục hồi tốt được mổ trước 6 tháng và đa số dưới 30 tuổi, như vậy mổ sớm cho người trẻ sẽ đạt kết quả tốt hơn. Tuy nhiên sự phục hồi có lẽ c̣n do nhiều yếu tố khác nữa mà vật lư trị liệu và kích thích điện đóng vai tṛ rất quan trọng.

Hai trường hợp liệt Erb C5 C6 sau khi chuyển ghép thần kinh XI vào cơ b́ th́ sức co cơ hai đầu khá mạnh nhưng không thắng nổi sức cơ ba đầu cho nên được đánh giá là dưới M3 do đó chúng tôi phải chuyển cơ ba đầu để hỗ trợ vận động gập khuỷu.

+ Sự phục hồi gập khuỷu rất quan trọng đối với BN, đa số cho rằng nó làm giảm mặc cảm bị liệt chi khi tiếp xúc với xă hội, một số cho rằng nó hữu ích trong các sinh hoạt hàng ngày nhất là cùng lúc đạt được vận động dạng vai. Ở các BN bị liệt Erb th́ khi gập khuỷu và dạng vai được th́ có thể trở lại các công việc không đ̣i hỏi các cử động phức tạp.

+ Tỷ lệ đau chi bị liệt của các BN trước mổ ít hơn 10%, sau khi thám sát và chuyển ghép thần kinh XI th́ vài BN chỉ giảm đau mà không hết đau, điều này cho thấy không có mối liên hệ giữa đau và phẫu thuật.

+ Về phẫu thuật th́ các tác giả nước ngoài đă có nhiều đường mổ đi vào đám rối thần kinh cánh tay khác với các đường mổ căn bản phổ biến cùng lúc đi vào vùng trên và dưới đ̣n, tuy nhiên chúng chỉ khác nhau ở đường rạch da để đi vào từng phần trên và dưới đ̣n của đám rối thần kinh cánh tay và các mạch máu như đường mổ ngang trên đ̣n có hoặc không có cắt xương đ̣n Eastcott 1973 hoặc đường mổ cổ điển h́nh T của Fiolle và Delmas 1920, đường mổ dưới vai của Dubuisson (19) thực hiện vừa khó khăn vừa rất ít được biết đến nên không nhắc đến trong nghiên cứu này.

+ Đường mổ căn bản cải biên với các đường mổ ngắn mà chúng tôi áp dụng cho 15 BN trên thực tế không có ǵ thay đổi, chỉ là rạch da hạn chế ở từng vùng trên đ̣n và dưới đ̣n mà thôi cho nên không có ǵ cần bàn luận.

Trái lại kỹ thuật cải biên riêng của chúng tôi cần phải theo dơi và nghiên cứu lâu dài. Kỹ thuật này có một số điểm khác biệt:

. Không t́m và bóc tách thần kinh XI trong cùng đường mổ thám sát v́ t́m khó hơn và thần kinh XI ở trong sâu khó khâu nối. Chúng tôi t́m và bóc tách thần kinh XI qua một đường mổ tự thiết kế ngắn 4-5 cm cách xa vùng thám sát các thân và rễ thần kinh, thực hiện dễ dàng, khá nhanh và ít có khả năng nhầm với các thần kinh khác, nếu sử dụng máy kích thích điện để ḍ t́m thần kinh th́ c̣n dễ dàng hơn nữa.

. Mảnh ghép từ XI đến cơ b́ sẽ dài hơn v́ khâu nối với cơ b́ tại vùng phần ba trên cánh tay, gần giống với kỹ thuật Allieu. Mảnh ghép có thể nằm sau xương đ̣n qua một đường hầm từ nách lên đến vùng trên đ̣n, mảnh ghép cũng có thể nằm trước phần ba ngoài xương đ̣n ngay phía trong mấu quạ qua một đường hầm dưới da để tránh các va chạm trong sinh hoạt hàng ngày nếu đặt mảnh ghép trước đoạn lồi của xương đ̣n. Cả hai cách đều cho một kết quả chức năng tương tự, tuy nhiên mảnh ghép trước đ̣n thường dài hơn sau đ̣n 02 cm do đó thời gian bắt đầu có co hai cơ đầu sẽ chậm hơn. Một trường ghi nhận phục hồi gập khuỷu M3 sau 8 tháng phẫu thuật chuyển ghép đă nói ở trên có mảnh ghép nằm trước đ̣n (Bệnh án số 123VP/04).

+ Phẫu thuật đám rối thần kinh cánh tay bằng kỹ thuật nội soi đă được nghiên cứu ở nước ngoài nhưng chưa có áp dụng lâm sàng thực sự, trên thực tế các trường hợp đầu tiên của chúng tôi chỉ nhờ vào sự hỗ trợ nội soi để bóc tách và cắt thần kinh cơ b́ trong sâu, làm đường hầm để mảnh ghép chui qua.

+ Phẫu thuật thám sát thần kinh thường chiếm nhiều thời gian nhất trong cuộc mổ đôi khi kéo dài từ 3-4 giờ trong các trường hợp khó khăn, mặc dù có được sự trợ giúp của các phương tiện mới như kích thích điện, siêu âm và X quang C-arm trong lúc phẫu thuật nhưng cũng không rút ngắn được thời gian.

+ Khi bóc tách các rễ bị tổn thương cao gần nơi xuất phát của các nhánh thành lập thần kinh ngực dài để nối ghép cần phải cắt các khối u tổn thương và xơ chai, sau khi cắt hết tổn thương để khâu nối th́ đoạn gần c̣n lại quá ngắn không c̣n thích hợp để khâu nối. Do đó một số tổn thương rễ ở phần gần, cận hạch đối với chúng tôi cũng sẽ xử lư tương tự như nhổ rễ là chuyển ghép thần kinh lành.

Theo các nghiên cứu nước ngoài trên thú vật từ nhiều năm trước như Hoffmann (20) 1993 Carlstedt (21) 1993 và sau đó là áp dụng lâm sàng th́ việc khâu nối thần kinh trên hạch (Carlsted (22) 1995) hiện nay là khả thi cho nên chúng tôi cũng sẽ nghiên cứu theo chiều hướng này.

KẾT LUẬN

Trong thời gian từ 01/2000 đến 03/2004 tại khoa Vi phẫu tạo h́nh Bệnh viện Chấn thương chỉnh h́nh đă thực hiện chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ để phục hồi vận động gập khuỷu cho 57 BN bị chấn thương đám rối thần kinh cánh tay có dấu hiệu nhổ rễ, tổn thương trên hạch và dưới hạch - cận hạch không có khả năng chỉnh sửa trực tiếp bằng cách nối ghép. Thời gian theo dơi từ 12 – 24 tháng, kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồi gập khuỷu tốt từ M3 trở lên là 72%, thời gian đạt M3 sớm nhất là 08 tháng, thời gian bắt đầu có co cơ hai đầu sớm nhất là 06 tháng, phẫu thuật chuyển ghép sớm có kết quả tốt hơn và người trẻ phục hồi tốt hơn. Mặc dù số BN trở lại tái khám theo giấy mời c̣n ít nhưng đánh giá kết quả phục hồi gập khuỷu sau khi chuyển ghép thần kinh XI vào thần kinh cơ b́ là tốt, giải quyết phần nào mặc cảm tâm lư cho BN, lấy lại phần nào sinh hoạt cá nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Allieu Y.- Les neurotisations par le nerf spinal dans les avulsions du plexus brachial de l adulte – Dans: Alnot J.Y., Narakas A. Les paralysies du plexus brachial, p.173 Paris, Expansion scientifique francaise. 1989.

2. Allieu Y, Privat JM, Bonnel F.- Paralysis in root avulsion of the brachial plexus: neurotization by spinal accessory nerve.- Clin Plast Surg 1984; 11:133 – 136……

……………..