Rung nhĩ: chiến lược chăm sóc ban đầu

Mở đầu

Rung nhĩ (RN) là loạI loạn nhịp tim quan trọng thường gặp nhất, nhất là ở ngườI trên 65 tuổI. Nó là nguyên nhân của khoảng 45% số trường hợp đột quị do thuyên tắc, làm tăng nguy cơ đột quị lên gấp 5 lần. Sử dụng thuốc kháng đông warfarin làm giảm được 68% nguy cơ đột quị trong dự pḥng cấp một, và giảm được 62% khi dùng trong dự pḥng cấp hai.

Rung nhĩ dễ xảy ra khi có bệnh ở tâm nhĩ, như hẹp hai lá,cao huyết áp, và bệnh lư cơ tim. Bệnh tim thiếu máu cục bộ là một nguyên nhân thường gặp. NhồI máu cơ tim là một yếu tố nguy cơ độc lập của RN trên nam giớI, làm tăng khả năng xuất hiện RN lên 40% ở những đốI tượng này. Các yếu tố nguy cơ độc lập khác của RN bao gồm: giớI nam, tiểu đường và suy tim. Siêu âm tim rất hữu ích v́ giăn nhĩ trái, dày thất trái và suy chức năng tâm thu đều kết hợp mạnh vớI sự phát sinh RN.

Số liệu của nghiên cứu Framingham gợI ư rằng RN đơn độc, tức RN xảy ra trên một quả tim có vẻ b́nh thường về mặt cấu trúc và chức năng, chiếm khoảng 15% tổng số trường hợp RN trong cộng đồng, vớI tỉ lệ bệnh cao nhất ở bệnh nhân từ 60–79 tuổi. .

Trong thực hành hàng ngày, có thể phát hiện được bệnh nhân RN một cách đơn giản nhờ bắt mạch cổ tay thấy không đều. Đo điện tâm đồ (ECG) tầm soát hàng năm, có thể gíup phát hiện 12% số bệnh nhân RN mới và những bệnh nhân nầy hầu như không có triệu chứng.  

Ảnh hưởng của rung nhĩ

Đa số bệnh nhân RN đều có cảm giác đánh trống ngực và cho biết tim đập nhanh và không đều. Một số bệnh nhân có cảm giác không rơ ràng, trong khi một số khác tuy có dấu hiệu tượng tự trên ECG nhưng lạI có triệu chứng nguy hiểm. Đó là do RN làm giảm cung lượng tim và hiện tượng này rơ nhất khi gắng sức. Lư do giảm cung lượng tim gồm đáp ứng nhịp thất nhanh không thích hợp, mất vận chuyển máu ở tâm nhĩ, và tâm thất co bóp không đều.

Như đă nói, biến chứng quan trọng nhất của RN là thuyên tắc huyết khốI. Sự ứ trệ trong nhĩ trái và, ở một mức độ ít hơn, nhĩ phăi dễ xảy ra khi nhĩ bị giăn rộng, thúc đẩy sự h́nh thành huyết khối. Hiện tượng tạo huyết khối cũng dễ xảy ra khi có bệnh tim đi kèm và thường gặp nhất trên bệnh nhân có bệnh van tim như hẹp hai lá. Tất cả bệnh nhân RN phải được xem là có nguy cơ thuyên tắc huyết khối và nên xem xét dùng thuốc kháng đông.

Mặc dù RN có thể không gây triệu chứng, nhưng có đến 2/3 số bệnh nhân báo cáo rằng t́nh trạng loạn nhịp đă tác động lớn đến cuộc sống của họ.

Phân loại rung nhĩ

Một tiếp cận thực hành hữu ích là nhận diện các thể RN đột phát, dai dẳng và thường xuyên. RN đột phát được định nghĩa là cơn loan nhịp tự nhiên chấm dứt trong ṿng 24 giờ sau khi khởi phát. RN dai dẳng là cơn kéo dài hơn 24 giờ, có thể phục hồi được nhịp xoang nhưng không chắc. RN thường xuyên là t́nh trạng loạn nhịp không thể hoặc được xem là không thích hợp để phục hồi lại nhịp xoang và xảy ra trên bệnh nhân bị RN đă từ lâu, bệnh nhân bị giăn rộng nhĩ trái và/hoặc có bệnh van tim nặng. 

Thăm khám thường qui trong rung nhĩ

Nên thực hiện các bước thăm khám sau đây:

·      Hỏi bệnh – nhớ hỏi cả việc uống rượu 

·      Khám thực thể – để loại trừ bệnh tim thực thể

·      Chức năng tuyến giáp và chất điện giải

·      ECG – để t́m bằng chứng của cao huyết áp hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ hay bệnh cơ tim.

·      Siêu âm tim – cho đa số bệnh nhân, trừ bệnh tim không có ư nghĩa tiên lượng hoặc đă được chẩn đoán. 

·      Theo dơi điện tim 24 giờ (Holter) để chẩn đoán các cơn đột phát, vốn có thể không có triệu chứng.

Điều trị

Trên bệnh nhân được chẩn đoán RN, sự phục hồi và duy tŕ nhịp xoang có thể đem lại nhiều lợi ích. Đó là:

·      Cải thiện triệu chứng

·      Sửa chữa sự tái cấu trúc nhĩ xảy ra do loạn nhịp

·      Giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối 

·      Không cần dùng thuốc kháng đông vô thời hạn.

Cho dù thường hay có bệnh tim tiềm ẩn đi kèm, việc phục hồi nhịp xoang sẽ cải thiện được khả năng gắng sức và dỉnh tiêu thụ oxygen.

Tuiy vậy, những nghiên cứu gần đây cho thấy việc kiểm soát tần số tim (heart rate) có thể xem như một biện pháp có giá trị thay thế cho việc kiểm soát nhịp tim (cardiac rhythm). Rung nhĩ tồn tại càng lâu th́ các thủ thuật đảo nhịp càng ít thành công, bất luận lả dùng kỹ thuật ǵ. Ngoài ra, sự tái diễn loạn nhịp càng trở nên có nhiều khả năng xảy ra. V́ vậy, sớm phục hồi nhịp xoang là một mục tiêu quan trọng nếu có thể đạt được điều này một cách an toàn. Bệnh nhân bị RN trên 48 giờ khi không dùng thuốc kháng đông cần được điều trị kháng đông một cách thỏa đáng trong ít nhất là ba tuần trước khi đảo nhịp bằng thuốc hoặc bằng sốc điện. Phải duy tŕ kháng đông ít nhất là một tháng sau khi đảo nhịp.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh flecainide, propafenone và amiodarone dùng đường tĩnh mạch để điều trị RN mới khởi phát cho thấy một sự khác biệt có ư nghĩa giữa ba thuốc này, với tỉ lệ đáp ứng ở bệnh nhân của ba nhóm lần lượt là 90%, 72% và 64%.

Đảo nhịp tim bằng sốc điện

Đối với bệnh nhân bị RN dai dẳng, đảo nhịp tim đồng bộ ngoài lồng ngực dưới gây mê  là biện pháp an toàn và hữu hiệu, với tỉ lệ thành công 65–90%.

Duy tŕ nhịp xoang

Digoxin không có tác dụng trên tỉ lệ đảo nhịp RN mới khởi phát thành nhịp xoang, hoặc đề pḥng tái phát. Thuốc chẹn bêta có một tác dụng có lợi nhỏ trong việc duy tŕ nhịp xoang. Amiodarone cũng thường được dùng và tốt hơn sotalol hoặc propafenone. Trong việc duy tŕ nhịp xoang trên bệnh nhân có tiền sử RN, amiodarone dễ có khả năng gây nhiều tác dụng phụ hơn, bao gồm bắt nắng, nổi mẩn trên da, rối loạn tuyến giáp, rối loạn thị giác và xơ hóa phổi.

Dự pḥng thuyên tắc huyết khối

Giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối là việc rất quan trọng trong điều trị bệnh nhân RN. Số liệu gộp từ năm nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân RN cho thấy uống thuốc kháng đông chỉnh liều làm giảm 68% nguy cơ đột quị thiếu máu cục bộ và hạ 33% tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, warfarin không làm tăng nguy cơ tai biến xuất huyết và phải đánh giá tỉ số nguy cơ-lợi ích riêng trên từng bệnh nhân.

Aspirin kém hiệu quả hơn warfarin trong việc dự pḥng đột quị do RN khi so sánh mức giảm nguy cơ trong các nghiên cứu có đối chứng với giả dược (theo thứ tự là 22% so với 68%). V́ vậy hiện nay chỉ có thể khuyến nghị dùng aspirin trên bệnh nhân RN không có các yếu tố nguy cơ  cộng thêm về thuyên tắc huyết khối hoặc bệnh nhân không thể dùng warfarin một cách an toàn.

Yếu tố nguycơ và Chỉ định kháng đông

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ đột quị và chỉ định dùng thuốc kháng đông trên bệnh nhân RN:

·      Tiền sử co côn thoáng thiếu máu năo hoặc đột quị

·      Trên 65 tuổi

·      Có bệnh cao huyết áp

·      Tiểu đường 

·      Suy tim 

·      Bệnh tim thực thể 

·      Bệnh thấp tim hoặc các bệnh van tim khác 

·      Giảm chức năng tâm thu thất trái

Trong 20 năm qua đă có nhiều tiến bộ trong việc t́m hiểu mọi khía cạnh của RN và những tiếp cận mới, như phá hủy ổ khởi phát RN bằng sóng cao tần, có nghĩa là có thể chữa khỏi được nhiều bệnh nhân hơn.

Trong chăm sóc ban đầu, vai trỏ của y tá là rất quan trọng và cần thiết trong việc phát hiện sớm và đúng lúc. Tất cả những bệnh nhân nghi RN được phát hiện ở tuyến cơ sở cần được phân tầng nguy cơ, đo ECG 12 chuyển đạo và xét nghiệm sinh hóa thích hợp. Hiện nay, có nhu cầu bức thiết cần đi đến chẩn đoán nhanh và đúng hơn với sự hỗ trợ của siêu âm tim .

BS. Nguyễn Triển
( Theo  British Journal of Cardiology  - 09/08/2005 )