Mẫu I

 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

....., ngày........... tháng.......... năm 200...

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm

 

            Kính gửi: (tên đơn vị có thẩm quyền cấp, cụ thể: Cục An toàn vệ sinh thực phẩm, Trung tâm Y tế dự pḥng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Trung tâm Y tế, UBND huyện, quận, thị xă, thành phố trực thuộc tỉnh)

 

Cơ sở ............................................được thành lập ngày:..........................................

Trụ sở tại:.................................................................................................................

Điện thoại:....................................Fax:....................................................................

Giấy phép kinh doanh số....................ngày cấp:..................đơn vị cấp:..................

Loại h́nh sản xuất, kinh doanh:.............................................................

Công suất sản xuất/năng lực phục vụ:....................................................................

Số lượng công nhân viên:................... (cố định:.......................thời vụ:.................)

Nay nộp hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm ................(ghi cụ thể mặt hàng, loại h́nh kinh doanh).

            Xin trân trọng cảm ơn.

 

Hồ sơ gửi kèm gồm:

-Bản sao công chứng Giấy đăng kư kinh doanh;

-Bản thuyết minh về cơ sở vật chất;

-Bản sao công chứng Giấy chứng nhận GMP, SSOP, HACCP (nếu có);

-Bản cam kết bảo đảm vệ sinh, an toàn thực phẩm đối với nguyên liệu TP và sản phẩm TP do cơ sở SX, KD;

-Giấy chứng nhận đủ điều kiện sức khoẻ của chủ cơ sở và người trực tiếp tham gia SX, KD;

-Bản sao Giấy chứng nhận đă được tập huấn kiến thức về VSATTP.

CHỦ CƠ SỞ

(kư tên & đóng dấu)


 

Mẫu II

  (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

 

BẢN CAM KẾT BẢO ĐẢM VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

ĐỐI VỚI NGUYÊN LIỆU VÀ SẢN PHẨM THỰC PHẨM

Số..........................................

 

 

Cơ sở:.......................................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Điện thoại:........................ Fax:..............................E-mail:.....................................

 

 

CAM KẾT

 

Áp dụng cho sản phẩm:...........................................................................................

Chúng tôi cam kết bảo đảm vệ sinh an toàn thực phẩm đối với nguyên liệu thực phẩm và sản phẩm thực phẩm do cơ sở sản xuất, kinh doanh và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước người tiêu dùng và cơ quan quản lư nhà nước về những vi phạm vệ sinh an toàn thực phẩm theo quy định của pháp luật.

                                                                        ......, ngày ........tháng........năm 200...

                                                                                                             CHỦ CƠ SỞ

                                                                                                        (kư tên & đóng dấu)


 

Mẫu III

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----------------------------------------

....., ngày............. tháng............ năm 200...

 

 

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

 ĐỐI VỚI CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM

 

- Căn cứ Pháp lệnh Vệ sinh an toàn thực phẩm số 12/2003/PL-UBTVQH11 ngày 26 tháng 7 năm 2003;

- Căn cứ Nghị định 163/2004/NĐ - CP ngày 07 tháng 9 năm 2004 của Chính phủ về quy định chi tiết thi hành một số điều của Pháp lệnh Vệ sinh an toàn thực phẩm;

           

Hôm nay, lúc       giờ       ngày      tháng      năm 200...

 

 

Đoàn kiểm tra gồm:

1...................................................................................................... Trưởng đoàn

2.......................................................................................................Thành viên

3.......................................................................................................Thành viên

4.......................................................................................................Thành viên

5.......................................................................................................Thành viên

6.......................................................................................................Thành viên

7.......................................................................................................Thành viên

 

            Tiến hành kiểm tra đánh giá việc thực hiện những quy định của Bộ Y tế về vệ sinh, an toàn thực phẩm tại:

 

- Cơ sở: ....................................................................................................................

- Đại diện cơ sở:.......................................................................................................

- Địa chỉ:..............................................................Điện thoại...................................

- Giấy phép KD số:.........................Ngày cấp......................Nơi cấp.......................

- Mặt hàng sản xuất:...................................Sản lượng.............................................

- Hồ sơ công bố chất lượng hàng hoá số:.................................................................

- Diện tích mặt bằng:..............................................................................................

- Tổng số công nhân:...................Trong đó: Trực tiếp..............Gián tiếp................

 

 

 

1. Đánh giá điều kiện vệ sinh an toàn thực phẩm

 

TT

Nội dung

Đạt

Không đạt

I. Điều kiện về cơ sở vật chất gồm:

 

 

(1)

Địa điểm, môi trường

 

 

(2)

Yêu cầu thiết kế, bố trí nhà xưởng

 

 

(3)

Kết cấu nhà xưởng

 

 

(4)

Hệ thống cung cấp nước

 

 

(5)

Hệ thống cung cấp nước đá

 

 

(6)

Hệ thống cung cấp hơi nước

 

 

(7)

Khí nén

 

 

(8)

Hệ thống xử lư chất thải

 

 

(9)

Pḥng thay bảo hộ lao động

 

 

(10)

Nhà vệ sinh

 

 

II. Điều kiện về trang thiết bị dụng cụ gồm:

 

 

(1)

Phương tiện rửa và khử trùng tay

 

 

(2)

Nước sát trùng

 

 

(3)

Thiết bị pḥng chống côn trùng, động vật gây hại

 

 

(4)

Thiết bị, dụng cụ giám sát chất lượng

 

 

(5)

Thiết bị, dụng cụ chế biến, bao gói, bảo quản, vận chuyển

 

 

III. Điều kiện về con người gồm:

 

 

(1)

Sức khoẻ của người sản xuất, kinh doanh thực phẩm

 

 

(2)

Kiến thức thực hành an toàn vệ sinh thực phẩm của người sản xuất, kinh doanh thực phẩm

 

 

 

Kết quả đánh giá:....................................................................................................

 

2. Lấy mẫu xét nghiệm

 

- Tên mẫu: ..............................................................................................................

- Số lượng mẫu:........................................................................................................

 

3. Nhận xét và kiến nghị

 

3.1. Nhận xét:

- Mặt mạnh :...........................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

 

- Mặt yếu: :............................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

3.2. Kiến nghị:

........................................................................................................................................ .. ...........................................................................................................................................

 

Biên bản kết thúc lúc: .........giờ ....... phút cùng ngày và lập thành ...... bản có giá trị pháp lư như nhau.

 

Đại diện đơn vị

Trưởng đoàn kiểm tra


 

Mău IV(1)

 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

---------------------------------------

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

 

CỤC AN TOÀN VỆ SINH THỰC PHẨM – BỘ Y TẾ

Chứng nhận

Cơ sở:.......................................................................................................................

Địa chỉ:.........................,.........................................................................................

Điện thoại:....................................................Fax:....................................................

 

Đủ điều kiện vệ sinh, an toàn thực phẩm để sản xuất, kinh doanh:

.......................................................................................................

 

Số cấp:........./200.../ATTP-CN

 

      Hà Nội, ngày         tháng        năm 200

CỤC TRƯỞNG

(kư tên & đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Mẫu IV (2)

 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-------------------------------------

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

 

TRUNG TÂM Y TẾ DỰ PH̉NG TỈNH/THÀNH PHỐ..........................

Chứng nhận

Cơ sở:.......................................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Điện thoại:...................................................Fax:.....................................................

 

Đủ điều kiện vệ sinh, an toàn thực phẩm để sản xuất, kinh doanh:

.....................................................................................................

 

Số cấp:........./200.../ATTP-CN

 

      ....., ngày         tháng        năm 200

GIÁM ĐỐC

(kư tên & đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Mẫu IV(3)

 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày 09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-----------------------------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN

CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

 

TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN..........., TỈNH..........

Chứng nhận

Cơ sở:.......................................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Điện thoại:.................................................Fax:......................................................

 

Đủ điều kiện vệ sinh, an toàn thực phẩm để sản xuất, kinh doanh:

......................................................................................................

 

Số cấp:........./200.../ATTP-CN

 

     ............, ngày         tháng        năm 200

GIÁM ĐỐC

(kư tên & đóng dấu)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Mẫu IV(4)

 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 11/2006/QĐ-BYT

ngày  09 tháng 3 năm 2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

CỘNG HOÀ XĂ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------------------------------

 

GIẤY CHỨNG NHẬN

CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỆ SINH AN TOÀN THỰC PHẨM

UỶ BAN NHÂN DÂN XĂ..........., HUYỆN..........., TỈNH..........

Chứng nhận

Cơ sở:.......................................................................................................................

Địa chỉ:....................................................................................................................

Điện thoại:.................................................Fax:......................................................

 

Đủ điều kiện vệ sinh, an toàn thực phẩm để sản xuất, kinh doanh:

......................................................................................................

 

Số cấp:........./200.../ATTP-CN

 

     ............, ngày         tháng        năm 200

CHỦ TỊCH

(kư tên & đóng dấu)