Bệnh nấm móng

một cách phân loại mới định hướng điều trị nấm móng

BS. Trần Thị Thùy Linh

 

A. Bệnh nấm móng

            1. Định nghĩa:

            Là bệnh măn tính và thường gây biến dạng móng.

            Sự nhiễm nấm            ở móng thường không theo qui luật đồng dạng hay đối xứng và thường được thấy bị nhiễm ở một hoặc hai móng.

            Nguyên nhân gây bệnh:

            - Nấm dermatophyte.

            - Nấm Candida.

            - Nấm mốc (Seopulariopsis, Hendersonula...)

            2. Các biểu hiện trên lâm sàng:

            2.1. Nhiễm ở phần bên và phần xa dưới móng (DLSO: Distal and lateral subungual onychomycosis), là dạng phổ biến nhất gây loạn dưỡng móng, thường do vi nấm dermatophyte, đôi khi cũng nhiễm thêm nấm mốc (mould) thứ phát.

            2.2. Trắng trên bề mặt móng (SWO: Supperficial white onychomycosis), là dạng đặc trưng của nhiễm dermatophyte do Trichophyton mentagrophytes, thường không phổ biến.

2.3. Ở phần gốc dưới móng (PSO: Proximal subungual onychomycosis). Xuất phát từ phần gần của móng và thường là thứ phát của viêm quanh móng măn do các chủng nấm men Candida.

2.4. Loạn dưỡng toàn móng (TDO: Total dystrophic onychomycosis), là dạng sau cùng của loạn dưỡng móng khi toàn bộ móng bị tiêu hủy do hậu quả của ba dạng nhiễm trên.

3. Các loại thuớc điều trị hiện nay:

3.1. Thuốc bôi tại chỗ: thường được sử dụng theo kinh nghiệm (dạng kem, dung dịch, sơn):

- Nhóm azole (ketoconazole, clotrimazole, miconazole, sulconazole, oxiconazole, econazole).

- Ciclopirox Olamine.

- Amorolfine (loceryl).

- Nhóm allylamine (natifine, terbinafine).

- Nhóm các acid (salicylic, undecylenic).

- Nhóm polyenes (nystatin).

Tuy nhiên, đa số những chế phẩm trên không có mấy hiệu quả trên nấm móng, ngay cả khi sử dụng phối hợp với rút móng, do hạn chế tính thấm của tá dược vào móng. Do đó, điều trị bằng đường uống hiện được lựa chọn nhiều hơn.

3.2. Thuốc uống:

- Itraconazole:

·        Liên tục: 200mg/ngày, trong 6 – 12 tuần

·        Điều trị từng đợt: 400mg/ngày, trong tuần đầu/tháng trong ṿng 2 – 3 tháng.

- Terbinafine: 250mg/ngày (6 – 12 tuần).

- Fluconazole: 150 – 400mg mỗi tuần, từ 6 – 12 tháng.

- Griseofulvin: 0,5 – 1g/ngày, (6 – 12 tháng).

B. Cách phân loại mới định huớng điều trị nấm móng

1. Tác giả:

BS. Alexey Sergeev - Tổng Thư kư của Hội Vi nấm học - Học viên Quốc gia Nga.

2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị:

2.1. Biểu hiện lâm sàng của tổn thương:

Bệnh nấm móng có thể có các biểu hiện rất khác nhau. Dạng nhiễm lúc đầu thường nhẹ, ảnh hưởng ít đến nền móng, có thể điều trị tại chỗ dễ dàng. Các dạng lan rộng hơn, thường đ̣i hỏi trị liệu thuốc uống mới cho hiệu quả và duy tŕ được kết quả. Có vài trường hợp, đôi khi trị liệu đơn độc đường uống cũng không đủ hiệu quả.

2.2. Độ rộng của tổn thương:

- Vị trí nhiễm nấm cách mầm móng (matrix) bao xa?

- Thời gian để tổn thương đi ra khỏi móng?

2.3. Mức độ dày sừng bên dưới móng:

- Thuốc bôi có đến được giường móng (nail bed) không?

- Thuốc kháng nấm uống có đến được bản móng(nail plate) không?

2.4. Vị trí móng bị nấm:

Tốc độ phát triển của móng khác nhau cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Các móng chân thường phát triển chậm hơn các móng tay. Móng tay cái và chân cái phát triển chậm hơn móng các ngón c̣n lại. Sự phát triển của móng chậm hơn sẽ đ̣i hỏi thời gian điều trị dài hơn.

2.5. Tuổi:

Tốc độ phát triển của móng giảm theo tuổi.

3. Cách tính toán và sắp xếp theo tất cả dữ liệu liên quan:

3.1. Xác định mỗi dữ liệu bằng một trị số.

3.2. Thiết lập thang phân loại:

 

Đặc điểm

Phân loại

 

1

2

3

Biểu hiện lâm sàng (f)

SWO

DLSO

PSO

Độ rộng tổn thương (d)

< 1/3

1/3 – 2/3

> 2/3

Độ dày sừng (h)

Nhẹ (< 1mm)

Trung b́nh (1 – 2mm)

Nặng (> 2mm)

Tuổi (a)

15 – 25

25 – 60

60 – 80

Móng nhiễm nấm (l)

Móng tay II – V

Móng chân II – V

Móng tay cái

Móng chân cái

3.3. Công thức tính:

Trị số = mức độ nặng tổn thương x tốc độ phát triển của móng

SCIO = [(d/3)3-f x (f + h (3-f) x (l) x (a + 3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]

4. Dụng cụ đọc chỉ số:

Thước đo SCIO, dùng để đọc kết quả trị số số SCIO mà không cần phải tính toán, thước có thang kết quả chỉ số từ 1 – 30. Trị số SCIO càng cao chứng tỏ bệnh nấm móng càng nặng, v́ vậy đ̣i hỏi trị liệ kéo dài hơn.

5. Liệu pháp điều trị được đề nghị theo trị số SCIO:

Được tóm tắt như sau:

·        1 - 3: Điều trị tại chỗ: loại bỏ phần móng nhiễm bệnh (cắt hoặc cạo). Dùng thuốc bôi tại chỗ cho đến khi móng khỏe mọc trở lại.

·        3 - 6: Điều trị tại chỗ với tỷ lệ thành công thấp, c̣n tùy thuộc vào tốc độ phát triển của móng. Nên điều trị đường uống với những móng mọc chậm hoặc dạng nhiễm nấm phần gần của móng.

·        6 - 9: Điều trị bằng đường uống. Dùng phác đồ điều trị cho nấm móng tay. (Vd: itraconazole 2 đợt: 200mg x 2lần/ngày, trong 1 tuần/tháng).

·        9 - 12: Điều trị bằng đường uống. Dùng phác đồ điều trị cho nấm móng chân (Vd: itraconazole 3 đợt: 200mg x 2lần/ngày, trong 1 tuần/tháng).

·        12 - 16: Điều trị đường uống với liệu tŕnh kéo dài thêm. (Vd: itraconazole 4-5 đợt: 200mg x 2lần/ngày, trong 1 tuần/tháng).

·        16 – 20: Điều trị đường uống phối hợp với tại chỗ. Có thể dùng thêm thuốc tiêu sừng tương ứng.

·        20 – 30: Xem xét rút móng (vd: đắp bột urea), tiếp tục điều trị với thuốc uống.

6. Ứng dụng:

6.1. Chẩn đoán lâm sàng:

- Dễ dàng chọn hướng điều trị thích hợp.

- Xác định thời gian điều trị thích ứng.

- Dự đoán hiệu quả điều trị.

6.2. Trong nghiên cứu:

- Đưa ra những tiêu chuẩn chọn bệnh.

- Xếp bệnh thành nhóm theo trị số gần nhau.

- Hữu hiệu cho những nghiên cứu nhỏ.

7. Kinh nghiệm áp dụng:

Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của hai thuốc kháng nấm itraconazole và terbinafine trong điều trị nấm móng. Sau 3 tháng điều trị, nhận thấy hiệu quả điều trị trên những nhóm bệnh nhân giống nhau (có trị số SCIO gần nhau) là như nhau

 

Nhóm

Itraconazole

Terbinafine

Số lượng bệnh

52

46

Tuổi

51,6

55,4

Giới (nam/nữ)

29/23

21/25

Số móng bệnh TB

5,9

5,6

Móng chân cái bị nhiễm

32 (61,5%)

26 (56,5%)

Độ dày sừng (nhẹ/trung b́nh/nặng)

7/41/4

7/32/7

Độ rộng tổn thương (tương ứng với chiều dài của móng, tính từ bờ tự do)

< 2/3                > 2/3

 

< 2/3                > 2/3

 

 

25                          27

19                         27

Chỉ số SCIO

14,9

14,3

Thời gian bệnh nấm móng

> 10 – 26 năm

> 10 – 12 năm

Nguyên nhân gây bệnh (% dermatophytes)

82,7

86,9

Hiệu quả lâm sàng (tháng 18)

82,6%

78,3%

 

C. Kết luận:

Dựa vào trị số SCIO có thể so sánh được độ nặng của bệnh nấm móng giữa các móng bất kể có sự khác nhau về biểu hiện lâm sàng.

Chúng ta hy vọng rằng hệ thống chỉ số mới này có thể hỗ trợ chúng ta để lập nên một sự tiếp cận tiêu chuẩn hơn trong điều trị nấm móng và chuẩn hóa việc chọn bệnh trong các công tŕnh nghiên cứu.

D. Tài liệu tham khảo

1. Fungal Nail infection. D. T. Roberts, E.G.V. Evans, B. R. Allen, 1990.

2. Color atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Thomas B. Fitzpatrick, M. D., Richard Allen Johnson, M.D., Klaus Wolff, M.D., Dick Suurmond, M.D.

3. Traditional management of Onychomychosis. Journal of the American Academy of Dermatology, September 1996.

4. New classification of onychomycoses-With SCIO, type and length of therapy become more calculable. DerDeutsche Dermatologe.