Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em chẩn đoán và điều trị

BS. Nguyễn Hữu Chí

Khoa Siêu âm – BV. Nhi Đồng 1

I. MỞ ĐẦU

A. Định nghĩa:

-        Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (TNDD-TQ) là t́nh trạng trào ngược các thành phần dịch từ dạ dày vào trong thực quản một cách không tự ư.

-        Mọi người đều có TNDDTQ một chút sau bữa ăn, điều đó xảy ra khi chúng ta ợ hơi để loại bỏ không khí được nuốt vào trong khi ăn. Ở thời điểm đó, cơ ṿng thực quản dưới dăn ra và cho phép các thành phần dịch trong dạ dày vào thực quản. Các giai đoạn đó xảy ra trong thời gian ngắn, tần suất ít, đặc biệt sau ăn và không gây ra triệu chứng ǵ, được gọi là trào ngược sinh lư. C̣n trào ngược bệnh lư xảy ra thường xuyên hơn, kéo dài hơn và có thể gây ra triệu chứng lâm sàng với nhiều mức độ khác nhau. Tuy nhiên, khó phân biệt được trào ngược sinh lư và trào ngược bệnh lư.

B. Dịch tễ:

-        Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ mới sinh cho đến người già (có thể chẩn đoán lầm thiếu máu cơ tim), nhưng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh thiếu tháng.

C. Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và để chẩn đoán có nhiều phương tiện khác nhau và có độ nhạy, độ chuyên biệt khác nhau.

 

II. BỆNH SINH

 A. Giải phẫu:

-        Hàng rào chống trào ngược bao gồm cơ ṿng thực quản dưới (CVTQD) và những thành phần giải phẫu khác.

-        Cơ ṿng thực quản dưới có ngay từ lúc sinh, 3-7cm trên chỗ nối thực quản vào dạ dày. Đó là một dăi cơ trơn đặc biệt, tạo nên một vùng có áp lực cao, ngăn ḍng trào ngược từ dạ dày, nó vẫn c̣n tiếp tục thay đổi vài tháng đầu sau sinh. Trong khi áp lực nội tại cơ ṿng thực quản dưới b́nh thường, ở nhiều trẻ có sự dăn không thích hợp hoặc không đồng bộ gây trào ngược từng đợt. Ở một số trẻ, đặc biệt trẻ sinh non, trương lực cơ ṿng thực quản dưới lúc nghỉ có thể giảm.

-        Một yếu tố khác cũng đóng vai tṛ quan trọng trong cơ chế trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em là giải phẫu học thực quản đoạn dưới và dạ dày. Ở trẻ sơ sinh, góc giữa dạ dày và thực quản là góc tù, khi tâm vị phát triển, góc này trở thành góc nhọn, đóng vai tṛ ngăn ngừa ḍng trào ngược khi dạ dày căng to.

đ    Do đó TNDDTQ xảy ra khi áp lực cơ ṿng thực quản dưới giảm (b́nh thường P >12mmHg) hoặc khi cơ ṿng thực quản dưới dăn tự phát hay không đồng bộ.

* Những yếu tố làm giảm áp lực cơ ṿng thực quản dưới:

-        Thức ăn: mỡ, chocolate, rượu, kẹo bạc hà, Nicotin, cafe, nước chanh.

-        Thuốc: ức chế Ca, Anticholinergic, Theophylline, Dopamin…

B. Những yếu tố cơ năng:

-        Cơ ṿng thực quản dưới không hiệu quả: tăng áp lực ổ bụng thoáng qua, vượt quá khả năng đối kháng của cơ ṿng, đối với độ chênh áp giữa dạ dày và thực quản. Dăn thoáng qua không thích hợp.

-        Chậm tống xuất dạ dày, góp phần gây trào ngược.

-        Thay đổi độ thanh thải thực quản: khả năng dọn sạch thực quản, thời gian những chất có hại lưu lại trong thưc quản.

          + Ở bệnh nhân xơ cứng b́, lớp cơ trơn của CVTQD bị teo xơ hóa, làm mất khả năng của CVTQD và tắc nghẽn hoạt động sóng nhu động b́nh thường của nó.

          + Đặc biệt khi ngủ, sự nuốt giảm, những chất trào ngược lưu lại trong thực quản lâu hơn gây thủng lớp niêm mạc, tổn thương viêm, chít hẹp thực quản.

          + Ở tư thế đứng: chiều trọng lực và hoạt động sóng nhu động làm tăng độ thanh thải thực quản.

          + Về đêm, áp lực CVTQD tăng và hoạt động sóng nhu động thực quản ít, nếu trào ngược xảy ra th́ nặng nề hơn.

-        Một số t́nh huống lâm sàng dễ gây TNDDTQ: như viêm thực quản, phẫu thuật sơ sinh (teo thực quản), bệnh lư năo, ba NST 21, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, Mucovisidose... Cũng nên nhắc lại rằng TNDDTQ gây viêm thực quản, nhưng viêm thực quản cũng gây ra và làm nặng hơn trào TNDDTQ.

C. Thành phần và thể tích các chất gây trào ngược sẽ gây tổn thương lớp niêm mạc thực quản.

-        B́nh thường thực quản có cơ chế đề kháng và tự vệ. Chất nhày, Bicarbonat trong nước bọt có tác dụng trung ḥa, các tuyến nhày ở thành thực quản, màng tế bào và những chất kết nối gian bào có tác dụng bảo vệ.

-        Thành phần dịch trào ngược không chỉ có acide, c̣n có Pepsin và những Enzyme hủy đạm khác, muối mật và acide mật cũng gây tổn thương tế bào (tương tự như Aspirin).

 

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

A . Những biểu hiện điển h́nh: triệu chứng tiêu hoá:

-        Trớ, ọc sữa: xảy ra thụ động, không gắng sức, không có sự tham gia của cơ  hoành, biểu hiện ợ sau ăn, dễ dàng xảy ra khi thay đổi tư thế.

-        Ói: có kèm hoặc không ọc sữa, có sự tham gia của cơ hoành, có thể xảy ra 1 thời gian lâu sau bữa ăn hay bú, biểu hiện tống thức ăn hoặc dịch dạ dày, đôi khi làm cho trẻ khóc, nhưng nó thường xảy ra trước khi trẻ khóc.

-        Nuốt khó và đau: Không dễ dàng chẩn đoán ở trẻ nhỏ, nhưng có thể tồn tại trong những ngày đầu của cuộc đời. Nó làm cho đứa trẻ tự ư bỏ bú và kèm theo khóc. Nội soi chứng minh được viêm thực quản với những mức độ khác nhau. Ở trẻ nhũ nhi, đau do TNDD-TQ, có thể gây rối loạn giấc ngủ kéo dài. Ở những trẻ lớn, có thể định vị chính xác vị trí đau sau xương ức và chúng có thể mô tả triệu chứng ợ nóng.

-        Xuất huyết tiêu hóa: Biểu hiện chủ yếu trong những ngày đầu của cuộc đời, dưới dạng nôn ra máu ít quan trọng, đôi khi tiêu phân đen. Nó cũng có thể xảy ra trước sanh, chẩn đoán gợi ư dựa trên việc xác nhận nước ối có máu, mà nguyên nhân không do sản khoa. Nội soi có thể thực hiện sớm nhất sau sanh, phát hiện viêm thực quản nặng.

-        Ảnh hưởng dinh dưỡng: Nếu những rối loạn kéo dài, nôn ói nhiều và từ chối ăn có thể gây chậm tăng trưởng, thiếu máu nhược sắc, cũng có thể xảy ra trong trường hợp chảy máu dưới mức lâm sàng.

B. Những biểu hiện không điển h́nh: thường là những triệu chứng về hô hấp và tai mũi họng:

-        Ho măn tính: ho về đêm không giải thích được, gợi ư nhất TNDD-TQ, nhưng xảy ra ban ngày cũng khá thường gặp, đặc biệt gợi ư khi cơn xảy ra lúc trẻ đang đùa giỡn, giảm đi hoặc biến mất khi trẻ yên tĩnh hay ngủ. Thường gặp trong những năm đầu của cuộc sống.

-        Bệnh viêm phế quản phổi tắc nghẽn: thường gặp sau 2-3 tuổi, nhưng xảy ra ở trẻ nhũ nhi cũng không phải là ngoại lệ, thường kèm kḥ khè. Tiền căn rối loạn về tiêu hoá dễ dàng định hướng nguyên nhân TNDD-TQ, nhưng không t́m thấy 1 cách hằng định.

-        Những ổ nhiễm trùng phổi tái phát, xơ phổi lan tỏa không rơ nguyên nhân. Hen phế quản không rơ nguyên nhân.

-        Bệnh lư tai mũi họng tái phát: viêm xoang, viêm tai giữa…tái đi tái lại, không rơ nguyên nhân.

C. Những biểu hiện đáng lo ngại:

-        Đột tử ở trẻ nhũ nhi.

-        Những cơn “malasie” những cơn xanh tím đột ngột và thoáng qua, những cơn nhịp nhanh hoặc chậm, dạng giảm trương lực cơ, rối loạn vận mạch, những cơn ngừng thở, tai biến dạng co giật…malasie  nặng dạng doạ đột tử.

 

IV. Các phương tiện chẩn đoán TNDD-TQ

      

A. Chụp dạ dày thực quản có cản quang(TOGD-Transit Oeso-Gastro-Duodenal):

Cho phép phân tích h́nh dạng thực quản và dạ dày, qua đó có thể thấy thoát vị khe thực quản, ruột xoay bất toàn… nhưng không chứng minh được viêm thực quản, không đánh giá được trào ngược bệnh lư có hay không.

B. Nội soi đường tiêu hoá trên (fibroscopie oes-gastro-duodenale)

     Cho phép đánh giá và chứng minh viêm thực quản.

C. Đo áp lực cơ ṿng thực quản dưới (Manométrie)

Cho phép đánh giá trương lực cơ ṿng thực quản dưới, đặc tính sóng nhu động thực quản. Trên thực tế, phép đo này chỉ dùng ở những đơn vị chuyên biệt, nghiên cứu về cơ chế trào ngược.

D. Phép đo pH kế:

Được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TNDDTQ từ năm 1979.

Trong suốt quá tŕnh ghi pH, trẻ mang một hộp ghi, giống như đo Holter liên tục 24 giờ, trẻ vẫn sinh hoạt b́nh thường và bà mẹ cần ghi nhận thời điểm xảy ra những sự kiện hoặc những biểu hiện lâm sàng như thay đổi tả, cho ăn, ho, quấy khóc… Thành phần dịch trào lên thực quản thường rất acide và chứa pepsine, đôi khi dịch có tính kiềm đó là dịch dạ dày-tá tràng: acide mật và dịch tụy.

-    Chỉ định:

·       Trước đây được thực hiện khi có triệu chứng tiêu hóa, nhưng ngày nay chỉ thực hiện khi có triệu chứng nôn trớ nặng, kháng trị liệu hoặc kèm kích thích, rối loạn giấc ngủ, thiếu máu hoặc rối loạn tiêu hóa (chán ăn, khó nuốt).

·       Có triệu chứng hô hấp và bilan khó ở (malaise) ở trẻ nhũ nhi.

-    Kết quả:

·       Phân tích về lượng: Các chỉ số cần khảo sát bao gồm: % thời gian pH <4 (%pH 4), số lần trào ngược/giờ (NR/h), số lần trào ngược >5ph/giờ(NR+5/h), Sự kéo dài cơn trào ngược lâu nhất (DRPL), sự kéo dài trung b́nh cơn trào ngược trong đêm (DMRN), diện tích pH<4.

+ %pH 4 : đánh giá sự kéo dài dịch acide dạ dày ở thực quản. Thường được sử dụng nhất đánh giá về số lượng trào ngược, có độ chuyên biệt 94%, độ nhạy 100%.  Khi % pH 4 >5% được xem là bệnh lư.

+ NR/h: cho phép đánh giá tần suất xảy ra RGO, được xem là b́nh thường khi NR/h < 0,8.

+ Diễn giải %pH 4 theo NR/h cho phép đánh giá độ thanh thải acide của thực quản, khả năng thực quản tống sạch acide. Độ thanh thải này rất thay đổi từ trẻ này sang trẻ khác, trên cùng 1 trẻ, nó cũng biến đổi theo tư thế, t́nh trạng thức-ngủ. Nó tùy thuộc chủ yếu vào nhu động thực quản, nước bọt. Trong trường hợp TNDD-TQ, nguy cơ xảy ra viêm thực quản khi độ thanh thải lớn.

+ NR+5/h : b́nh thường <0,2

+ DRPL: cho phép đánh giá mức độ nặng RGO, nguy cơ xảy ra viêm thực quản.        

+ DMRN: dùng khảo sát khi có triệu chứng tiêu hóa.

·       Phân tích về chất:

+ Có liên quan giữa những cơn giảm pH thực quản với những triệu chứng xuất hiện. Khi pH kế thay đổi theo những biểu hiện hô hấp, chúng ta sẽ đánh giá sự tồn tại hay không mối liên quan giữa những cơn ho với biểu hiện giảm pH. Nếu ho xảy ra sau đợt giảm pH, chứng tỏ ho do TNDD-TQ và RGO thúc đẩy bệnh lư hô hấp, ngược lại, nếu ho xảy ra trước đợt pH giảm, có thể kết luận những cơn ho thúc đẩy trào ngược.

+Nếu những cơn ho hoàn toàn độc lập với những đợt giảm pH có thể kết luận rằng trẻ có RGO và vấn đề hô hấp không liên quan.

+ Trong trường hợp trẻ biểu hiện kích thích hay khóc không giải thích được, cũng có thể phân tích tương tự trên pH kế. Đối với bilan malaise, thực hiện ghi cùng lúc nhịp tim, nhịp hô hấp và SaO2.

+ Nếu những đợt pH giảm không dẫn đến thay đổi nhịp tim và nhịp hô hấp, sẽ khó thiết lập mối liên quan giữa RGO và malaise.

+ Nếu đợt giảm pH dẫn đến nhanh hoặc chậm nhịp tim, đó là phản ứng b́nh thường đối với RGO, đặc biệt nếu tồn tại hiện tượng đau do viêm thực quản.

+ Ngược lại, nếu pH giảm, theo ngay sau chậm nhịp tim và hoặc chậm nhịp thở, RGO gây ra malaise.

E. Siêu âm:

-    Siêu âm đă được mô tả cách nay 10 năm, nếu được thực hiện bởi những người đă được huấn luyện và kiên nhẫn, nó có lợi ích to lớn trong việc nghiên cứu TNDD-TQ  bởi v́ nó cho phép quan sát h́nh thể và động học của thực quản bụng - tâm vị, nó c̣n nghiên cứu những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau ăn mà thường không được nhận biết bởi đo pH kế, nó c̣n có lợi ích là nhanh, rẻ tiền, ít chấn thương và không ăn tia X. Với thời gian quan sát ngắn 10 phút.

-    Phương tiện : Đầu ḍ 5-7.5 MHz, sector hay rẽ quạt tùy theo tuổi.

-    Cách khám: Trẻ được nằm ngửa và thăm khám ngay sau bữa ăn, thường kèm theo b́nh sữa. Việc sử dụng b́nh nước cam cho bú dễ dàng quan sát cơn trào ngược DD-TQ nhưng dạng bữa ăn test này không phải bữa ăn sinh lư của trẻ nhũ nhi.

-    Đầu ḍ được đặt ngay hỏm thượng vị, mặt cắt cạnh ức dọc, hơi nghiêng nhẹ theo trục thực quản đoạn bụng, cho phép nh́n thấy thực quản bụng, cơ hoành cắt ngang và dạ dày.

-    Trên mặt cắt dọc, thực quản liên hệ với thùy trái gan ở phía trước, động mạch chủ và các nhánh của nó ở phía sau, tâm nhĩ phải ở phía trên c̣n dạ dày ở phía dưới.

-    Trên mặt cắt ngang, thực quản bụng có h́nh bia, cũng như tất cả những phần khác của ống tiêu hóa, với phần trung tâm Echo dày(lớp niêm mạc), vùng trung gian Echo kém (lớp cơ), bao quanh bởi lớp Echo dày(lớp thanh mạc).

1.     Bước I: Khảo sát h́nh thể:

-        Đo chiều dài thực quản bụng (từ cơ hoành đến tâm vị).

             B́nh thường: 20-25 mm hoặc theo tuổi >16mm từ  0-2 tháng

                                                                           >17mm từ 2 th- 2 tuổi

                                                                           >18mm từ 2-5 tuổi

                                                                            >19mm  > 5 tuổi

   *Ư nghĩa:

     Khi chiều dài này bị rút ngắn lại, trẻ dễ có nguy cơ bị TNDD-TQ. Khi có sự rút ngắn đáng kể và hằng định, gợi ư bệnh lạc chỗ tâm ph́nh vị, c̣n rút ngắn từng lúc cách hồi, gợi ư tâm vị di động (cardia mobile).   

-        Đo bề dày thực quản bụng:

         Theo Pracros: chiều dày thực quản bụng b́nh thường 8-10mm, khi lớp niêm mạc vượt quá 4mm gợi ư viêm TQ.

         Theo Dosseur: chiều dày TQ bụng là bệnh lư khi:  >7mm - 0-2 th

                                                                                        >8mm - 2th-2 tuổi

                                                                                        >9mm - >2 tuổi

 *Ư nghĩa:

         Siêu âm cho phép chứng minh được viêm TQ bởi v́ khi viêm sẽ dẫn đến sự gia tăng bề dày TQ.

            Việc khảo sát h́nh thể c̣n cho phép loại trừ một số bệnh lư ngoại khoa gây nôn ói kéo dài như hẹp ph́ đại cơ môn vị, thoát vị khe, thực quản to, thực quản đôi, ruột xoay bất toàn, khối u gây chèn ép (u nội tại như Leimyoma, u bên ngoài chèn ép như u nguyên bào thần kinh, u quái trung thất, sự bất thường mạch máu (bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dăn tĩnh mạch thực quản).

         Mặt khác sự tồn tại rối loạn nhu động tiền môn vị, chậm tống xuất dạ dày làm cho TNDD-TQ dễ xảy ra.

2.     Bước II: Khảo sát động - Quan sát trong 10 phút

       Siêu âm cho phép đánh giá nhu động TQ và sự mở của tâm vị cũng như cho phép nh́n thấy được ḍng trào ngược.

      Đầu ḍ được đặt ở vị trí giống như khảo sát h́nh thể, giữ vị trí cố định, quan sát và đếm số lần trào ngược và đánh giá mức quan trọng của trào ngược dựa trên thể tích dịch dạ dày trào lên thực quản và sự kéo dài của ḍng trào ngược.

          *Có thể gợi ư 3 dạng trào ngược:

-        Trào ngược tối thiểu: trào ngược ngắn, ít quan trọng và c̣n giới hạn ở thực quản bụng.

-        Trào ngược rơ: trào ngược quan trọng và trào ngược lên TQ một cách rơ ràng.

-        Trào ngược nhiều: trào ngược rất quan trọng, kéo dài và thể hiện ra ngoài bởi sự ọc sữa.

         Chỉ những ḍng trào ngược rơ ràng và mạnh mới được tính.

         Thời gian quan sát 3-20 phút, tùy tác giả, nhưng thực tế, quan sát trong 10 phút được cho là đủ và cần thiết.

          Số lần trào ngược quan sát trong 10 phút, thay đổi theo tuổi:

          Theo Dosseur, trào ngược bệnh lư khi:

                                         >4 lần/10 phút đối với trẻ 2tháng

                                         >3 lần ----------nt-------2tháng-2tuổi

                                         >2 lần ----------nt-------2 - 5tuổi  

                                         >1 lần ----------nt-------> 5tuổi

          Theo Gommes: . <1 tuổi : 3 lần/10ph: sinh lư

                                                      3-6 lần: rối loạn chức năng vừa phải

                                                      >6 lần: rối loạn chức năng nặng.

 

  V. VAI  TR̉ SIÊU ÂM SO VỚI CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN KHÁC:

 A. Phép đo pH kế 24 giờ:

-    Đo pH thực quản, không thể chứng minh những ḍng trào ngược không phải acide, đó chính là những lần trào ngược xảy ra sau ăn, nhất là trẻ dùng thức ăn sữa. Xạ h́nh và siêu âm cho phép nghiên cứu những lần trào ngược sau ăn.

-    Siêu âm thấy và đếm được số lần trào ngược sau ăn, trào ngược sinh lư cũng thường xảy ra sau ăn, tuy nhiên không có giới hạn chính xác giữa trào ngược sinh lư và trào ngược bệnh lư.

-    Nghiên cứu động chỉ khảo sát trong 10 phút sẽ bỏ qua tất cả những ǵ xảy ra trong thực quản trong 24 giờ c̣n lại, cũng như sự liên quan với những hoạt động chức năng, t́nh trạng thức-ngủ và những khác biệt về tư thế của trẻ. Hơn thế nữa, ngoài 10 phút khám, siêu âm không cho phép nghiên cứu 1 chút ǵ về chất lượng bệnh lư trào ngược (không đánh giá được sự liên quan giữa trào ngược với những triệu chứng học quan sát được như ho, khóc, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở....).

-    So sánh kết quả siêu âm và phép đo pH kế trong nghiên cứu TNDD-TQ rất khó bởi v́ những giai đoạn nghiên cứu, những dữ kiện phân tích rất khác nhau ví dụ trào ngược sau ăn và trào ngược về đêm là 2 hiện tượng khác nhau hoàn toàn về cơ chế, bệnh học, pH và những hậu quả trên niêm mạc thực quản, phế quản, nhịp tim và những hành vi của trẻ.

-    Tuy nhiên, theo một công tŕnh nghiên cứu của các tác giả khoa nhi Đại học Graz-Austria (2), nghiên cứu so sánh siêu âm với phép đo pH kế và phép đo áp lực cơ ṿng thực quản dưới, cho thấy siêu âm chẩn đoán TNDD-TQ có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 87.5% ( với p <0,001). Các tác giả gợi ư nên dùng siêu âm trong bước đầu khảo sát chẩn đoán ở bệnh ói.

B. Nội soi tiêu hóa trên:

-    Không nhằm mục đích chẩn đoán TNDD-TQ, nó chỉ có thể chẩn đoán 1 cách gián tiếp, với sự xác định những tổn thương viêm thực quản, nếu nó có. Ngược lại, nội soi thực quản b́nh thường không cho phép loại bỏ chẩn đoán TNDD-TQ. Nội soi cho phép khảo sát h́nh thể đường tiêu hóa trên, nếu cần lấy mẫu sinh thiết để khảo sát mô học.

C. Xạ h́nh:

-    Cho phép nghiên cứu sự kéo dài trào ngược sau ăn, cũng như chứng minh nhiễm trùng phế quản phổi do hít. Theo Wynchank S (3) kết quả chẩn đoán TNDD-TQ của siêu âm và xạ h́nh tương ứng nhau 91/110. Trong khi đó siêu âm rẻ tiền, dễ dàng thực hiện, không ăn tia, nghiên cứu chính xác h́nh thể học của thực quản bụng, tâm vị và môn vị.

 

VI. ĐIỀU TRỊ:

-    Điều trị chủ yếu nội khoa, chỉ can thiệp ngoại khoa khi có những bất thường giải phẫu đáng kể (thoát vị khe thực quản hay thoát vị dạ dày trong lồng ngực) những dạng có biến chứng, biểu hiện hô hấp măn tính hay viêm thực quản thất bại với điều trị nội khoa.

-    Trước tiên, phải lắng nghe để nhận biết chế độ ăn không thích hợp hiện tại, thái độ kích thích quá mức, sự không hài ḥa trong thay đổi tả của bà mẹ và trẻ….

-    Cho những lời khuyên đơn giản có giá trị pḥng ngừa.

-    Tôn trọng nhịp điệu riêng tư của trẻ, để trẻ bú những giờ không xác định trước đây, cho trẻ bú khi có nhu cầu, trong khi đó vẫn tôn trọng một số nguyên tắc, giữa 2 lần bú, để trẻ có thể nhận 6 bữa ăn mỗi ngày, khoảng thời gian tối thiểu 2 giờ và tối đa 4-5 giờ, nhu cầu thay đổi theo từng trẻ, trên cùng một trẻ cũng khác nhau trong ngày. Khi trẻ bú, không nên cho trẻ bú quá lâu, trung b́nh 10 phút cho vú thứ nhất và 20 phút cho vú thứ 2, bú trên 30 phút không có lợi cho trẻ (nuốt hơi, mệt, rối loạn thèm bú, chênh lệch thời gian bú) cũng như bà mẹ (tổn thương da quầng vú, nứt) cũng không nên đề nghị cùng một tỉ lệ như nhau giữa trẻ 4250gr với trẻ 2500gr, tính toán tỉ lệ tùy theo cân trọng lúc sinh và không có công thức chuẩn. Khi trẻ khóc, không có nghĩa là trẻ đói hay trẻ đau, có thể chỉ là mong được mẹ ẵm bồng.

  A. Điều trị nội khoa: gồm 4 mục đích

-    Duy tŕ bữa ăn theo dung tích dạ dày.

-    Bảo vệ niêm mạc thực quản đối với dịch acide hay những thành phần dịch mật chưa được trung ḥa.

-    Hỗ trợ sự tống dạ dày-hang môn vị.

-    Tăng áp lực cơ ṿng thực quản dưới.

1.     Những biện pháp điều trị hỗ trợ:

-    Chế độ ăn,

-    Tư thế,

-    Bảo vệ niêm mạc thực quản,

-    Ức chế hay ḱm hăm sự bài tiết acide,

-    Tăng cường áp lực cơ ṿng thực quản dưới,

2.     Các bước điều trị:

   *Bước 1: Trào ngược đơn thuần, không biến chứng, thời gian 1-2 tuần

-    Tư thế: Nên được thực hiện lúc nghỉ, đặc biệt trong lúc ngủ. Nằm sấp, đầu nâng cao, nghiêng 20-30 độ, hay nằm nghiêng phải có lợi cho việc tống sạch dạ dày vẫn c̣n được ưa chuộng, c̣n trẻ ngồi trên ghế không hiệu quả.

-    Chế độ ăn:

·       Chia nhỏ bữa ăn, tránh ăn quá no và tăng số cữ sẽ cải thiện triệu chứng.

·       Làm đặc thức ăn c̣n bàn căi, bởi biến đổi ít trên biểu đồ pH kế, vẫn c̣n rất hữu ích trên lâm sàng.

·       Chế độ ăn ít mỡ, tránh chocolat, café, trà, cocacola, thức ăn nhiều gia vị. Thuốc lá cũng nên ngưng. Bữa ăn tối nên hạn chế. Giảm cân là cơ baûn điều trị ở người lớn, nhưng không được khuyến cáo ở trẻ em, trừ khi chúng bị béo ph́.

·       Những loại thuốc làm giảm áp lực cơ ṿng thực quản dưới (nhóm xanthines) nên được tránh khi có thể.

-    Thuốc antacid: Thuốc bảo vệ niêm mạc thực quản

·      Những loại thuốc kháng acid trung ḥa ion H+ của dịch dạ dày.

·      Những dung dịch hydroxydes aluminium, magnesium và phosphates aluminium nên cho 30 phút sau bữa ăn và trước khi đi ngủ (1-2ml/kg/ngày) không vuợt quá 50ml/ngày đối với trẻ vị thành niên.

·      Dimeticon (dạng gel hay bột), được sử dụng với liều 1-8g/ngày tùy theo tuổi.

·      Cholestyramine, được dùng trong trường hợp trào dịch mật tá tràng dạ dày thực quản (dịch kiềm), với liều 4-16g/ngày.

 

 

 

Biệt dược

Liều lượng

Cách sử dụng

Alumnium  và Magnesium Hydroxydes

Maalox

1-2ml/kg/ng

<50ml/ngày

30 phút sau bữa ăn

Aluminium Phosphate

Phosphalugel

1-2ml/kg/ng

<50ml/ngày

30 phút sau bữa ăn

Dimeticone

Polysilane gel

1-8g/ngày hay

1mcp-1gói,3-4 lần/ng

20-30 phút sau bữa ăn

Acide Alginique

Alginate de Sodium

Gaviscon

30-100mg/kg/ng

  +Nhũ nhi: ½-2 mcp

  +Trẻ lớn: ½-1 gói

5-10phút sau bữa ăn

Smectites

Argiles

Smecta

Actapulgite

3û-10g/ngày

  +Nhũ nhi: ½-2 mcp

  +Trẻ lớn: ½-1 gói

15 phút sau bữa ăn

 

* Bước 2: Thuốc tăng áp lực cơ ṿng thực quản dưới:

-       Tiếp bước 1, nếu không hiệu quả (1-3 tuần).

-       Trào ngược có biến chứng viêm thực quản (1-3 tháng).

-       Những biểu hiện không điển h́nh của trào ngược với pH bất thường (6-12 tháng).

-       Mectoclopramide và các chế phẩm làm tăng rơ rệt áp lực cơ ṿng thực quản dưới, tăng tống xuất dạ dày do tác dụng trung tâm và ngoại biên cơ ṿng ruột bằng cách ức chế trương lực Dopaminergique, giải phóng Acetylcholine. Tác dụng phụ là Methemoglobine ở trẻ sơ sinh và hội chứng ngoại tháp. Liều luợng 0,5mg/kg/ngày được dùng 15-20 phút trước bữa ăn.

-       Trimebutine, cạnh tranh với Acetylcholine ở đám rối thần kinh nội tại, nó làm tăng trương lực cơ ṿng thực quản dưới, tăng tống xuất dạ dày, điều ḥa những phức hợp vận động, dùng 3-4 lần trước bữa ăn  với liều 5mg/kg/ngày.

-       Domperidone, cùng tác động như trên, nhưng không có tác dụng phụ do không vượt qua được hàng rào máu năo, liều dùng 1-2mg/kg/ngày 3-4 lần trước bữa ăn.

-       Cisapride kích thích hoạt động đường tiêu hóa trên bởi hiệu quả cholinergique gián tiếp, mà nó tác dụng trên đám rối thần kinh ruột. Hiện nay, không c̣n dùng do tác dụng phụ gây xoắn đỉnh ở những bệnh nhân có QT kéo dài.

-       Erythromycine, tăng co thắt thực quản và hang vị, làm tăng tống xuất dạ dày, hoạt tính prokinetic được thấy ở nồng độ 1-3mg/kg/ngày, có nghĩa là dưới 25% liều cần thiết cho việc điều trị chống nhiễm khuẩn.

 

 

Biệt dược

Liều lượng

Cách dùng

METOCLOPRAMIDE

PRIMPERAN

0,5mg/kg/ngày

5 giọt/kg/ngày

15-20 ph trước bữa ăn

METOPIMAZINE

VOGALENE

1mg/kg/ngày

10 giọt/kg/ngày

15-20 ph trước bữa ăn

TRIMEBUTINE

DEBRIDAT

5mg/kg/ngày

½-2 mcf 3 lần/ng

3 lần ngay trước khi bú

DOMPERIDONE

MOTILIUM

1-2mg/kg/ngày

3 lần ngay trước khi bú

CISAPRIDE

PREPULSIDE

0,8-1,2mg/kg/ngày

3 lần ngay trước khi bú

 

  *Bước 3: Thuốc ức chế hay ḱm hăm sự bài tiết acide:

-       Trào ngược có biến chứng viêm thực quản (4-12 tuần)

-       Thuốc Cimetidine, Ranitidine, Famotidine ức chế các thụ thể H2. Làm giảm bài tiết dịch dạ dày. Tác dụng phụ của Cimetidine là tiêu chảy, rash, đau cơ, lú lẫn, giảm bạch cầu, nhũ hóa tuyến vú(Gynecomastie), test chức năng gan tăng và ù tai. Cimetidine được sử dụng với liều 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.

-       Ranitidine gây nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, malaise, buồn ngủ, đau khớp và độc tính gan, Ranitidine được sử dụng với liều 5-15mg/kg/ngày.

-       Famotidine có thể gây nhức đầu, ù tai, táo bón, tiêu chảy.

-       Omeprazole, ức chế  pompe proton rất hiệu quả trong điều trị viêm thực quản do trào ngược. Tác dụng phụ gồm nhức đầu, tiêu chảy, buồn nôn và ói mữa.

 

 

 

Biệt dược

Liều lượng

Cách dùng

CIMETIDINE

EDALENE

TAGAMET

30-40mg/kg/ngày

Uống 4 lần: 3 lần theo bữa ăn chính và 1 lần trước khi ngủ

RANITIDINE

AZANTAC

RANIPLEX

5-15mg/kg/ngày

Uống sáng và tối hay 1 lần trước khi đi ngủ

FAMOTIDINE

 

1-1,2mg/kg/ngày

Uống 2 lần/ngày

OMERAOLE

LOSEC

0,8mg/kg/ngày

Uống  1 lần buổi tối

 

   * Bước 4: Phẫu thuật Nissen   

     Chỉ định can thiệp ngoại khoa nói chung khi không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc  biểu hiện “malaise” và nguy cơ đột tử, hoặc:

-        Biến chứng về dinh dưỡng (SDD)

-        Biến chứng đường hô hấp

-        Trào ngược nặng ở trẻ bệnh lư năo

-        Những biến chứng ngoại khoa thoát vị khe thực quản tái phát, vẫn c̣n trào ngược DD-TQ kéo dài, khó ợ hơi và khó tiêu. Hội chứng Dumping thoáng qua  cũng được ghi nhận khoảng 10% trường hợp.

 

VII. KẾT LUẬN:

     Bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, có thể gây nhiều biến chứng đáng lo ngại. Phép đo pH kế được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán RGO, tuy nhiên, trong điều kiện Việt Nam, siêu âm vẫn c̣n tỏ ra có nhiều hữu ích, nếu được thực hiện bởi những người đă được huấn luyện và kiên nhẫn, nó cho phép khảo sát về h́nh dạng và động học cũng như định hướng bệnh nguyên của  RGO. Nên được thực hiện đầu tiên trước bệnh nhân, nghi ngờ trào ngược dạ dày thực quản cũng như bệnh nhân nôn ói kéo dài.

  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1. Medecine Infantile (N0 4 Juin juillet 1993) p 271-278, 281-291,293-297

2. Gastro-oesophageal Reflux and Gastric stasis (Guest Editor G.N.J Tytgat), p 8-10, 54-65,124-173

3. Gastro-esophageal reflux disease (Hospital Medecine april-1988) p 73-86

4. The diagnosis and management  of  gastro oesophageal reflux in infancy -Ross- Shephesd- Modern Mecure) p 80-86.

5. Traitement du Reflux gastro-esophagien (C Faure, M Besna JP Cerazd Arch Pediatrie Vol 2- No 3 1995, Mars, p 263-266.

6. Riccabona và cs “The role of sonography in the evaluation of GER correlation to pH-metry” Journal Pediatric 1992,151:655-657.

7. Lucio-Villegas Menendez M, và Cs, Diagnosis of gastroesophageal reflux: ultrasonographic method, Ann Esp . Pediatr.,1993, Nov-39(5): 4-4

8. B. Bocquet, J.Schirrer, và Cs, Retentissement du RGO sur les fréquences cardiaques et respiratoires. Intérêt d’un enregistrement multipiste pour l’etude des malaises du nourrisson” -Médecine et Hygiène. 2/1990.

9. Symptomatic gastroesophageal reflux: Diagnosis with ultrasound, Journal Pediatric Gastroenterology Nutrition 1994,jully 19 (1) p58-64.

10.  Ultrasound as a screening study of GER in children, An Trop Paediatric 1997, Dec, 17(4), p343-8.

11. Y.Vandenplas, A. Askenazi, D.Belli, N Boige, J Bouquet, ….A propostion for the diagnosis and treatment of gastro-oesophageal reflux disease in children: a report from a working group on gastro-oesophageal reflux disease, Eur J Pediatr (1993) 152: 704-711.