THUC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID

(NSAID, AINS)

 

                TS. DS. Nguyễn Hữu Đức

    Trường Đại học Y Dược TP.HCM

 

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ QUÁ TR̀NH VIÊM

- Định nghĩa:

·        Viêm là một hiện tượng tổng hợp các phản ứng xảy ra ở một nơi nào đó trong cơ thể khi bị kích thích bởi tác nhân gây viêm.

- Nơi bị viêm:

·        Bất cứ chỗ nào, nhưng thường ở khớp, nội tạng, thần kinh.

- Tác nhân gây viêm:

    Sinh học (virus, vi khuẩn, kư sinh trùng, nấm).

    Vật lư (chấn thương).

    Hóa học (vi tinh thể trong goutte: urate).

    Miễn dịch (thấp khớp, viêm đa khớp dạng thấp).

- Hai dạng chính:

    Viêm cấp tính.

    Viêm mạn tính.

- Tác dụng của viêm:

    Có lợi: bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây viêm nhiễm (thực bào), chất độc (trung ḥa).

    Có hại: trong viêm khớp mạn tính (thoái hóa xương, sụn, mất chức năng).


Sơ đồ quá tŕnh viêm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Sự tiết các chất trung gian trong giai đoạn 1: Pha giăn mạch (Phase Vasculaire)

 

 


                                                                                                                                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


                                                                                                           

II. THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Thuốc kháng viêm không steroid tác dụng nhanh

 

Thuốc kháng viêm không steroid tác dụng chậm

 
 

 

 

 

 

 

 


                                                                       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


A. Cơ chế tác động của NSAID

* Chủ yếu: ức chế sự sinh tổng hợp các Prostaglandin (PG) bằng cách ức chế enzym cyclooxygenase (COX)

 



B. Tác dụng phụ của NSAID

1. Tác dụng phụ do ức chế Enzym Cyclooxygenase (COX)

- Đường tiêu hóa: do ức chế tổng hợp các PG bảo vệ viêm mạc (Cytoprotecteur)

   kích thích niêm mạc dạ dày – tá tràng, loét, xuất huyết tiêu hóa, Dyspepsia.

- Rối loạn đông máu: do ức chế tổng hợp TXA2, PGI2

  chống kết tập tiểu cầu làm tăng thời gian chảy máu.

- Thận: do ức chế tổng hợp các PG làm rối loạn lượng máu qua thận, sự lọc cầu thận, sự chuyển vận các ion trong ống thận → gây phù, suy thận cấp và mạn.

2. Các tác dụng phụ khác:

- Phản ứng dị ứng:

    Tổn thương da: ban xuất huyết, mụn bọng nước

    Hen

- Độc tính đối với tủy, máu: nhóm Pyrazol

- Rối loạn thần kinh – giác quan: nhóm Indol

- Dùng liều càng cao hoặc thời gian dùng càng kéo dài nguy cơ bị tác dụng phụ càng cao.

C. Chống chỉ định

- Loét dạ dày – tá tràng.

- Rối loạn đông máu.

- Suy gan, suy thận.

- Phụ nữ có thai.

- Dị ứng với NSAID.

D. Nguy cơ làm tăng tác dụng phụ (viêm loét)

- Trên 60 tuổi.

- Tiền sử bị viêm loét.

- Phối hợp NSAID.

- Thuốc lá, rượu.

- Helicobacter Pylori.

- Corticosteroid.

- Thuốc chống đông máu.

 

III. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID

- Nhóm chuyển hóa chất của Acid Carboxylic:

    Chuyển hóa chất của Acid Salicylic: Aspirin, Diflunizal.

    Chuyển hóa chất của Acid Arylacetic (Nhóm Indol): Indomethacine, Diclofenac...

    Chuyển hóa chất của Acid Anthranilic (Các Fenamat ): Acid Mefenamic, Acid Niflumic.

    Chuyển hóa chất của Acid Arylpropionic: Naproxen, Ketoprofen, Ibuprofen...

- Nhóm chuyển hóa chất của Pyrazolone: Phenylbutazone.

- Nhóm các Oxicam: Piroxicam, Tenoxicam.

- Nhóm khác: Meloxicam, Nimesulide, Celecoxib, Rofecoxib → Cox - 2.

 

IV. CÁC NSAID THÔNG THƯỜNG

A. NSAID cổ điển: để hạn chế tác dụng phụ gây viêm loét

- Có nhiều dạng bào chế nhằm hạn chế gây kích ứng niêm mạc  → sử dụng thận trọng

 

- Một số ghi nhận trong sử dụng:

NSAID cổ điển thường được dùng:

    Salicylat: Aspirin, Difunisal (Dolobis).

    Acid Indolacetic: Indomethacin, Sulindac.

    Acid Phenylacetic: Diclofenac.

    Fenamat: Acid Mefenamic, Nifluril...

    Acid Propionic: Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen, Acid Tiaprofenic...

    Pyrazolon: Phenylbutazon

    Oxicam: Piroxicam, Tenoxicam

- Pḥng chống rối loạn tiêu hóa, viêm loét dạ dày – tá tràng khi dùng dài hạn NSAID:

    Không kết hợp với Antacid

    Sử dụng các Cytoprotecteurs: Misoprostol (Cytotec)

    (Artotec: diclofenac + cytotec)

    Ranitidine: ngừa loét tá tràng

    Omeprazole, Sucralfate.

- Không kết hợp hai hoặc nhiều NSAID với nhau trong trị liệu.

- Để đánh giá hiệu quả điều trị của một thuốc:

    Sử dụng ít nhất một tuần với liều tăng dần đến mức cao nhất.

    Theo dơi các tác dụng phụ.

- Nên uống thuốc ngay sau bữa ăn, hạn chế rượu, thuốc lá.

- Chỉ định:

    Ngắn hạn hoặc lâu dài trong các bệnh xương khớp (VN: 56% dân số).

    Các chứng viêm không phải thấp khớp.

    Các chứng đau nhức khác nhau (đau răng, đau kinh, nhức đầu, đau cơ, đau tai mũi họng, hậu phẫu).

    Aspirin: chống kết tập tiểu cầu.

B. Các dạng bào chế của Aspirin: nhằm hạn chế gây kích thích niêm mạc tại chỗ

Aspirin ḥa tan + lysine (Aspégic)

Aspirin ḥa tan + NaHCO3(Catalgin)

Aspirin đệm + Al glycinat, MgCO3 (Bufferin)

Aspirin sủi bọt: Solubban, Aspirine Upsa Vitamine C

Aspirin tan ở ruột: pH8

Aspirin tiêm: + lysine (Aspégic Injectable) → vẫn tránh dùng đối với người có tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng

Hạ nhiệt: 500mg – 2g/ngày

Chống viêm: 3 – 6g/ngày → liều cao, dễ gây tác dụng phụ

Chống kết tập tiểu cầu: 75 – 250mg/ngày

(không nên chia nhỏ viên Aspirin pH8 500mg)

 

V. THUỐC ỨC CHẾ CHỌN LỌC COX – 2

- Các NSAID đều gây tác dụng phụ từ ít đến nhiều:

Liều thấp: Ibuprofen<Diclofenac < Sulindac < Naproxen < Diflunisal < Indomethacin < Piroxicam < Azapropazone

- 1971: NSAID → Cyclooxygenase: COX

(Sir Jhon Vane, Nobel 1982)

- 1992: COX có hai đồng dạng (isoform, isoenzym) → hiểu được tại sao NSAID gây tác dụng phụ


 

COX – 1

COX – 2

- đồng dạng cấu tạo (có sẵn)

(constitutive isoform)

- đồng dạng cảm ứng (kích thích mới có)

(inducible isoform)

- có sẵn ở các mô → PG: mạch máu, thận, bảo vệ niêm mạc dạ dày

- hoạt động nhờ các yếu tố gây viêm

- Polypeptid

- 60% vị trí các acid amin giống COX - 1

- ức chế COX – 1 → tác dụng phụ

 

 

Hiện nay, phân biệt hai loại ức chế COX – 2

1. Thế hệ thứ nhất: COX – 2 Preferential Inhibitors.

(Meloxicam, Nimesulide).

2. Thế hệ thứ hai: COX – 2 Specific Inhibitors (COXib).

(Celecoxinb, Rofecoxib)