Những thông tin mới về chẩn đoán và điều trị
bệnh Viêm khớp dạng thấp (RHEUMATOID ARTHRITIS)

TS.BS. Lê Anh Thư

Trưởng khoa Nội cơ Xương Khớp

BV. Chợ Rẫy TP.Hồ Chí Minh

NHỮNG GHI NHỚ ĐẦU TIÊN VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

. Viêm khớp dạng thấp (VKDT) không đơn thuần là một bệnh lư khớp mà là một bệnh tự miễn (Autoimmunedisease) điển h́nh với các biểu hiện tại khớp, toàn thân, ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề, cần được điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp hữu hiệu.

. Khi nghi ngờ bị bệnh VKDT, bệnh nhân cần được gửi tới khám Bác sĩ chuyên khoa Khớp càng sớm càng tốt. Trong thời gian này, người bệnh có thể được dùng một loại thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) thích hợp.

. Bác sĩ chuyên khoa khớp, sau khi chẩn đoán xác định VKDT, cần chọn lựa và sử dụng sớm cho bệnh nhân một thuốc chống thấp khớp có thể cải thiện được bệnh (Disease Modifing AntiRheumatic Drung-DMARD) phù hợp và thiết lập một chương tŕnh điều trị, theo dơi nghiêm túc, dài hạn. Đây là cách hiệu quả nhất giúp hạn chế sự tiến triển của bệnh và ngăn ngừa tổn thương xương khớp, hạn chế tàn  phế.

. Sử dụng corticosteroid toàn thân cần được hạn chế tối đa, chỉ nên ngắn hạn (bắc cầu). Dùng corticosteroid tại chỗ khi có chỉ định là điều trị hỗ trợ tốt, để giảm sử dụng toàn thân.

. Bệnh nhân cần được tham gia vào Nhóm thấp khớp (Rheumatology team).

. Rất nhiều giải pháp mới cả sinh học và không sinh học đă và đang được nghiên cứu và bước đầu ứng dụng trên lâm sàng ở các nước phát triển để tăng thêm tác dụng phụ của các thuốc DMARD cổ điển với nhiều hứa hẹn nhưng thực tế c̣n chưa thể áp dụng rộng răi cho mọi người bệnh, đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta hiện nay.

 

BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP (VKDT)

1. Biểu hiện lâm sàng

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn khá điển h́nh ở người, dưới dạng viêm măn tính ở nhiều khớp ngoại biên với biểu hiện khá đặc trưng: sưng, đau khớp, cứng khớp buổi sáng và đối xứng hai bên. Ngoài ra, người bệnh c̣n có các biểu hiện toàn thân (mệt moỏ, xanh xao, sốt gầy sút…) và tổn thương các cơ quan khác.

Khi có các dấu hiệu lâm sàng nêu trên, người bệnh cần được gửi tới khám bác sĩ chuyên khoa khớp (Rheumatogist) càng sớm càng tốt. Bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm và thăm ḍ cần thiết để chẩn đoán xác định, đánh giá t́nh trạng bệnh, tiên lượng bệnh và chọn lựa một chiến lược điều trị phù hợp để đạt hiệu quả cao nhất.

Các xét nghiệm và thăm ḍ cần thiết:

- Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Fator – RF) và /hoặc anti-CCP*

* Anti-CCP là một xét nghiệm ELISA, nhằm xác định IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp từ gan dạng ṿng, cyclic citrullinated peptide – CCP, nó giúp cho chẩn đoán sớm bệnh VKDT – RA (2004)

- Tốc độ máu lắng (ESR) và/hoặc C-Reactive Protein (CRP).

- X quang khớp bị tổn thương (đặc biệt hai bàn tay)

- Đánh giá chức năng khớp.

- Đánh giá sức khỏe chung và khả năng làm việc của người bệnh.

2. Sinh bệnh học

Nguyên nhân của bệnh hiện c̣n chưa rơ, tuy nhiên bệnh được coi như là một bệnh tự miễn khá quan trọng và điển h́nh ở người. Nhiều bằng chứng cho thấy vai tṛ quan trọng của các đáp ứng miễn dịch cả dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào, của các cytokines (Interleukine 1, TNF α), của các tế bào T, của yếu tố cơ địa (tuổi, giới, HLA), của yếu tố tăng trưởng nội sinh… trong cơ chế bệnh sinh khá phức tạp của bệnh. Để việc điều trị có hiệu quả cần phải nhắm vào một hay nhiều mắt xích cụ thể trong cơ chế bệnh sinh để cắt đứt hoặc khống chế ṿng xoắn bệnh lư phức tạp của bệnh.

3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Cho đến nay cả thế giới c̣n sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Viêm khớp dạng thấp của ACR 1987 (American College of Rheumatology).

1. Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness).

2. Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ở ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên).

3. Viêm (Arthritis) các khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay.

4. Đối xứng (Symmetrical arthritis)

5. Nốt thấp (Rheumatic Nodules).

6. Tăng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor) trong huyết thanh *

7. Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên X quang (Characteristic radiographic): vôi h́nh   dải/sói ṃn/khuyết xương ở bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp…

3. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc bệnh chung (Prevalence): 0,5 dân số người lớn.

Số người mới mắc bệnh hàng năm (Incidence): 25 – 30 người/100.000 dân/năm.

Khoảng 50% bệnh nhân bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và bị giảm tuổi thọ

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi 30 – 60.

Bệnh thường gặp ở nữ, tỷ lệ nữ/nam: 3/1

4. Các đầu tư nghiên cứu

- Các mục tiêu nghiên cứu nhằm: xác định chẩn đoán, mô tả mọi biểu hiện ngoài khớp, và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh.

- Cần chẩn đoán với nhiều bệnh lư viêm khớp măn tính nhưng không phải là VKDT:

+ Nhóm bệnh viêm khớp liên quan đến viêm cột sống (huyết thanh chẩn đoán âm tính): Bao gồm: Viêm khớp vảy nến (Psoriatic Arthritis), Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondelitis), Viêm khớp phản ứng (Reactive Arthritis)…

   Có đặc điểm: Viêm không đối xứng ở một hoặc nhiều khớp, thường ở khớp lớn, thường gặp ở nam giới, tuổi trẻ (<40).

+ Thoái hóa khớp (Osteoarthritis, Arthrosis)

+ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythemathosus).

- Áp dụng và đánh giá hiệu quả lâm sàng của các biện pháp điều trị, đặc biệt các biện pháp sinh học và không sinh học mới, đơn độc hoặc kết hợp với các điều trị cổ điển.

5. Tiên lượng

- Diễn tiến của bệnh rất khác nhau giữa các bệnh nhân.

- Sau khi khởi bệnh 10 năm: 10 – 15% bệnh nhân bị tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của người khác (Giai đoạn III & IV theo Steinbrocker).

- Tỷ lệ tử vong tăng ở những bệnh nhân sớm bị suy giảm chức năng vận động.

- Các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân Viêm khớp dạng thấp gồm:

+ Bệnh lư tim mạch

+ Nhiễm trùng

+ Loăng xương

+ Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs.

- Khả năng làm việc giảm, đặc biệt khi người bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng.

- Tỷ lệ có các thay đổi đặc trưng của bệnh Viêm khớp dạng thấp trên X quang:

+ Sau khởi bệnh 2 năm: khoảng 50%

+ Sau khởi bệnh 5 năm: khoảng 80%.

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP HIỆN NAY

1. Các điều trị không dùng thuốc:

- Giáo dục sức khỏe

- Tập luyện, chế độ ăn uống giầu vitamin và khoáng chất

- Duy tŕ vận động thường xuyên.

2. Nhóm Thấp khớp (Rheumatology team) gồm:

- Thầy thuốc gia đ́nh và/hoặc Bác sĩ đa khoa khu vực

- Bác sĩ chuyên khoa khớp

- Điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên vật lư trị liệu, phục hồi chức năng, y tế cộng đồng.

- Bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.

Có vai tṛ hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh có một chế độ điều trị đúng nhất, đầy đủ nhất.

3. Các chiến lược thuốc điều trị bệnh VKDT (Strategies of drug treatment).

3.1. Lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa khớp).

- Thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID)

- Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần

- Tránh sử dụng Corticosteroid toàn thân v́: Gây khó khăn cho chẩn đoán và gây lệ thuộc thuốc (Cortico-dependent)

3.2.Khám chuyên khoa khớp:

. Khi chưa có chẩn đoán xác định: Bệnh nhân được theo dơi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

. Khi chẩn đoán xác định Viêm khớp dạng thấp:

- Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…

- Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng một thuốc kháng viêm NSAID hoặc Corticosteroid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (Loăng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc corticosteroid…)

- Dùng Corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

. Chọn lựa một thuốc chống thay đổi được bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs – DMRD) phù hợp:

- Bệnh nhân không có các yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là:

   Sulfasalazine hoặc Hydroxychloroquine hoặc Methotrexate.

- Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (Sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rộng nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp dương tính…, các thuốc được chọn đầu tiên nên là Methotrexate. Các thuốc khác có thể chọn là: Sulfasalazine hoặc Cyclosprine.

- Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated rheumatoid arthritis) cần được theo dơi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.

- Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc Cyclophosphamide, Azathioprine… khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dụng liều cao, đường tĩnh mạch (Intravenous pulse therapy).

. Điều trị triệu chứng (kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMAD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

- Corticosterolid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không phải Steroid (NSAID).

   Liều lượng 20 mg/hàng ngày, đường uống (Đôi khi phải dùng liều cao hơn, đường chích)

   Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.

- Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đă chắc chắn loại trừ các viêm khớp do vi trùng) là một điều trị hỗ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

- Hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIBs v́ không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt Methotrexate.

. Điều trị một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ (Risk – groups).

- Bệnh nhân có thai

* NSAID: Tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.

* Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone,   Prednisolone, Methylprednisolone.

* DMARD:

   Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxycholoroquine, Cyclosporine.

   Chống chỉ định:

   Methatrexate (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ư định có thai)

   Cyclophosphamide (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ư định có thai)

- Bệnh nhân đang cho con bú

* NSAID: có thể dùng Ibuprofen

* Corticosteroid: dùng liều thấp < 20 mg hàng ngày

* DMARD: Có thể sử dụng Hydroxychloroquine

                     Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine

                     Chống chỉ định: tất cả các thuốc khác.

- Bệnh nhân có tuổi cần theo dơi sát và lưu ư các bệnh liên quan tới tuổi (chức năng gan, thận tim và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…

* NSAID: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.

* Corticosteroid: dùng liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamin D, Calcitriol (Rocaltrol) để pḥng ngừa loăng xương.

* DMARD: Sylfasalazine, Hydroxychloroquine và Methotrexate là các thuốc được chọn lựa.

- Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em – Juvennile Rheumatoid Arthritis)

* NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide.

                  Có thể dùng thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.

* Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone).

    Liều 1,5 – 2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề, khó khống chế.

    Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của một thuốc DMARD.

   Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.

* DMARD: Methotrexate, Sunfasalazine Hydroxychloroquine.

* Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.

* Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.

   Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch

               Kết hợp Methotrexate đường uống.

. Điều trị phối hợp các DMARD được chỉ định khi một thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:

- Methotrexate + Sunfasalazine

- Methotrexate + Hydroxychloroquine

- Methotrexate + Sunfasalazine + Hydroxychloroquine

- Methotrexate + Cyclosporine

- Methotrexate + Leflunomide

- Methotrexate + Mycophenolate Mofetil

- Methotrexate + anti TNF α hoặc anti IL 1.

Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prednisolone (Prednisone hoặc Methylprednisolone) với liều < 7mg/hàng ngày (nếu cần).

ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

HIỆN TẠI VÀ TRONG TƯƠNG LAI*

Những năm gần đây, đă có những hiểu biết sâu hơn về đáp ứng viêm và cơ chế hủy hoại tổ chức của bệnh VKDT. Tuy nhiên, nguyên nhân của bệnh, yếu tố khởi phát và duy tŕ sự tồn tại lâu dài của bệnh vẫn c̣n là ẩn số. Các kỹ thuật phân tử gần đây đă đặt ra khả năng có thể xác định các tập hợp tế bào (cell subsets), các dấu ấn bề mặt tế bào (cell surface markers), các sản phẩm tế bào (cell products)… tham gia vào đáp ứng viêm qua cơ chế miễn dịch liên quan đến bệnh VKDT. Các hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT tuy c̣n chưa thật đầy đủ nhưng đă cung cấp khả năng tối ưu cho việc sử dụng các trị liệu đặc hiệu hơn, nhắm vào các đích đặc hiệu của các đáp ứng miễn dịch.

Các điều trị mới để chống hoặc làm chậm sự hủy hoại xương và sụn đều phải dựa trên cơ sở về cơ chế của các tổn thương này cũng như một cách nh́n lạc quan về hiệu quả của các chiến dịch pḥng ngừa.

MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH SINH CỦA VIÊM KHỚP DẠNG THẤP:

Đa số các nhà nghiên cứu đều thống nhất rằng sự xâm nhập các tế bào T kích thích kháng nguyên ở màng hoạt dịch gây nên t́nh trạng viêm măn tính trong bệnh Viêm khớp dạng thấp.

Một số cặp allenes của phức hợp ḥa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex – MHC) như HLA-DRI và HLA-DR4 là cơ sở ban đầu dẫn đến bệnh VKDT các phân tử trong các tế bào mang kháng nguyên tương ứng với chúng (tế bào B, tế bào có đuôi gai (dendritic cells), đại thực bào hóa) đều biểu hiện các kháng nguyên peptides đối với các tế bào T.

Các tế bào viêm trong đó có tế bào T đi vào màng hoạt dịch thông qua lớp nội mạc trong của các mạch máu nhỏ, việc di chuyển này sẽ thuận tiện nhờ sức ép của các phân tử kết dính (leukocyte function-associated antigen-1-LFF-1) và phân tử kết dính giữa các tế bào 1 (intercellular adhesion molecule-1-ICAM-1).

Nitric oxide (NO) được sản xuất bởi mọi loại tế bào sau khi kích thích bằng các cytokines như interleukin 1 (IL-1), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor α –TNF α), interferon γ (IFN γ). Nitric oxide làm tăng hoạt tính của các men Cyclo-oxydase 1 và 2 (COX 1 & COX 2) dẫn đến việc tăng sản xuất các Prostaglandins (PG). Nitric oxide cũng làm tăng sản xuất các gốc oxy tự do (Free hydroxyl radicals) và gây các tác động xấu tới chức năng của tế bào sụn trong bệnh VKDT. Chúng hoạt hóa men tiêu metalloprotein (metalloproteases), đảo lộn sự tổng hợp b́nh thường của các proteoglycans và collagen II, ức chế sản xuất prostaglandin E2, tăng sự chết tự nhiên của tế bào (apoptosis), mất điều chỉnh các chất ức chế thụ thể Interleukin 1 (IL-1 Ra).

HẬU QUẢ CỦA CÁC QUÁ TR̀NH VIÊM:

1.Sản xuất các globulin miễn dịch (yếu tố dạng thấp) gây h́nh thành các phức hợp miễn dịch làm hoạt hóa các bổ thể.

2.Tăng sinh tế bào hoạt dịch với việc sản xuất các men tiêu netalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteases-MMPs).

3.H́nh thành các mạch máu mới (Neovascularisation) bởi các đại thực bào (macrophages) và các yếu tố tăng trưởng, các cytokines, các hóa chất ứng động… có nguồn gốc từ fibroblast.

4.H́nh thành các pannus, một tổ chức mạch máu tân tạo, lấn sâu vào bề mặt sụn khớp và xương thông qua các phân tử kết dính.

CÁC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ (THERAPEUTIC TARGETS)

1. Hướng vào các tế bào T (T cells) bằng cách sử dụng:

- Các kháng thể đơn ḍng chống CD4 (Anti CD4, Monoclonal Antibodies-Mabs)

- Các kháng thể đơn ḍng chống CD25 hay thụ thể của IL-2 (Anti CD25, Monoclonal Antibodies-Mabs).

- Các Vắc-xin với các thụ thể của tế bào lympho T (T Cell Recepters-TCRs).

- Các Vắc-xin với các tế bào lympho T bệnh lư tự thân.

2.Hướng vào các kháng nguyên của phức hợp ḥa hợp tổ chức chủ yếu (Major histocopatibility complex-MHC) bằng vắc-xin với các peptides HLADR4 và HLADR1.

3. Hướng vào các Cytokine và Yếu tố hoại tử u (Tumor Necrosis Factor α)

- Ức chế Interleukine 1 (IL-1) nhằm mục đích trung ḥa và làm bất hoạt các IL1.

+ Chất ức chế thụ thể Interukin 1 người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 Receptor Antagonist – IL-1 Ra). Sản phẩm: Anakinra (Kineret) 2001.

+ Ức chế các thụ thể Interleukin 1 ḥa tan của người tái tổ hợp (Recombinant human IL-1 R1 – 1L-1 R1).

- Ức chế Yếu tố hoại tử μ α (TNFα) bằng:

+ Các kháng thể đơn ḍng kháng TNFα (Anti TNFα Monoclonal Antibodies-Mab).

+ Hỗn hợp giữa protein và thụ thể của TNF (TNF receptor fusion protein).

+ Hỗn hợp giữa thụ thể TNF R55  với Globulin miễn dịch G1 (TNF R55 – IgG1),

+ Kháng thụ thể TNF ḥa tan của người tái tổ hợp.

   Các sản phẩm đă có mặt trên thị trường

         Etanercept (Enbret-Wyeth) 1998

         Infliximab (Remicade) 1999

         Abatacept (BMS) 2000.

         Adalimummab (Humira – Abbott) 2000.

- Ribozome phản ứng với mRNA của TNFα để phá hủy tế bào TNFα trong tế bào.

- Sử dụng các Cytokines và các chất kháng Cytokines.

+ Interleukin 10 (IL-10) hạn chế tác dụng gây thoái biến chứng sụn của các tế bào đơn nhân (được gọi Interleukin kháng viêm), trong khi IL-4 lại làm tăng tác dụng này.

+ Interleukin 4(IL-4) có thể ức chế men COX 2mRNA, ức chế sự sản xuất các Cytokine viêm IL-1β, IL-6, IL-8 và Prostaglandin E2 từ các tế bào hoạt dịch.

+ Interleukin 13 để ức chế sản xuất các Cytokines tiền viêm.

- Interferon với các tác dụng chống virus, chống tăng sinh, chống viêm.

4. Hướng vào các phân tử kết dính (Adhesion molecules)

Dùng kháng thể đơn ḍng chống phân tử kết dính 1 giữa các tế bào (Anti Intercellular Adhesion molecele 1 Monoclonal Antibodies-ICAM Mab) để ngăn chặn sự tràn các tế bào viêm vào tổ chức khớp và làm giảm các đáp ứng viêm.

5. Cấy ghép các tế bào gốc máu tự thân (Autologous hematopoietic stem cell transplantation – ASCT) nhằm thay đổi các yếu tố di truyền của bệnh.

6. Các liệu pháp điều trị Gen với mục đích tăng sản xuất các phân tử kháng viêm ngay tại chỗ có phản ứng viêm như màng hoạt dịch. Các phân tử này cũng là các phân tử ức chế miễn dịch như IL-1Ra, sTNFR, sIL-1R, IL-10, IL-4, IL-13.

7. Phong bế chức năng tác động

8. Ức chế các men tiêu metalloprotein cơ bản (Matrix Metalloproteinases – MMPs) bằng Retinods và các dẫn xuất của Tetracycline (Doxycycline, Minocycline)

9. Các nguyên lư điều trị mới nhằm cải thiện hoạt động của tế bào

- Cản trở hoạt động của tế bào T thông qua tương tác giữa phân tử B7 và phân tử CD28 (B7/CD28 interaction).

- Ức chế chức năng của tế bào T bằng cách ngăn cản sự kết hợp giữa phân tử CD28 và phân tử B7 trong các tế bào hiển thị kháng nguyên (antigen-presenting cells-APC) bởi cấu trúc MuCTLA-4Ig (MuCTLA-4Ig construct).

- Dùng kháng gp-39 MAb (Anti gp-39 MAb) để ức chế miễn dịch bằng cách chống sự tương tác giữa gp-39 với CD40.

- Giảm quá tŕnh chết tự nhiên của tế bào (Programmed cell death/apoptosis) trong các khớp viêm.

10. Các biện pháp không sinh học mới có nhiều triển vọng:

- Cyclosporine: ức chế chức năng của Lympho T.

- Rapamycin: ức chế chức năng của Lympho T và Lympho B.

- Leflunomide: ức chế chức năng của nhiều loại tế bào do ức chế tổng hợp pyrimidine.

   Các thuốc này đều ảnh hưởng mạnh đến các đáp ứng miễn dịch nên sẽ có hiệu quả tốt nhất khi sử dụng sớm, có thể kết hợp với các thuốc DMARD để tăng hiệu lực điều trị bệnh VKDT trong tương lai.

- Mycophenolate Mofetil ức chế chức năng của Lympho T và B do ức chế men Inosine monophosphate dehydrogenase, có vị trí trung tâm trong tổng hợp purines.

- Thailidomide ức chế mRNA của TNFα v́ thế có thể có tác dụng trong các bệnh tự miễn như VKDT.

- Reumacon (CPH-82) là một glycoside bán tổng hợp và dẫn chất của podophyllum, đang được đánh giá lâm sàng trong các thử nghiệm so sánh với Placebo và Auranofin trong điều trị VKDT.

- Các thuốc kháng viêm mới: ức chế chọn lọc men COX2, các thuốc kháng viêm mới (các thuốc kháng viêm cổ điển được thay đổi cách bào chế, kết hợp thay đổi cách hấp thu… để giảm bớt các tác dụng phụ).

 

KẾT LUẬN

Dự đoán các phương thức điều trị tương lai cho một bệnh c̣n chưa hoàn toàn biết rơ nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh như bệnh VKDT không phải là một việc dễ dàng. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc chống thấp khớp cải thiện bệnh (DMARD) cổ điển (đơn độc hoặc phối hợp với nhau) hoặc phối hợp với các thuốc mới như Cyclosporine, Mycophenolate Mofetil, Leflunomide… đă trở thành những điều trị chủ yếu cho bệnh VKDT. Những năm gần đây, những biện pháp điều trị sinh học kháng lại yếu tố hoại tử u α (TNFα), kháng IL 1… đă được đưa vào điều trị với kết quả đáng khích lệ. Các thuốc này, hoặc dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexate sẽ rất hiệu quả với bệnh VKDT, tuy nhiên việc kết hợp này làm tăng chi phí điều trị rất nhiều và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng nên cần rất thận trọng khi chỉ định và người bệnh càng cần được theo dơi sát…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.      Silver R.M.,Smith E.A Rheumatolory Pearls 1997

2.      American College of Rheumatolory (ACR) Ad Hoc Committee on Clinical.

Guiderlines, Guiderlines for the management of Rheumatoid Arthritis Arthritis

Rhem 39: 712 – 722, 1996.

3. Lipsky P.E. Rheumatoid Arthritis.

    Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 14th, 1880 – 1888, 1998…