Xu hướng điều trị đau trong ung thư

BS. Trần Chánh Khương

BV. Ung Bướu TP. HCM

I.        ĐẠI CƯƠNG

A.  Định nghĩa  

- Đau: Một triệu chứng rất thông thuờng, lư do để người bệnh t́m đến các cơ sở y tế. Cảm giác có tính chủ quan, phức tạp, đôi khi khó nhận định qua lời kể của người bệnh.

- Đau đớn là nỗi khiếp sợ của con người đôi khi c̣n hơn cả cái chết (Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself) - Albert Schweitzer.

- Đau: “Kinh nghiệm có được về một cảm giác hay xúc động tâm lư không thoải mái đi kèm theo tổn thương mô thực thể hay tiềm ẩn” (An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage) - International Association for the Study of Pain (IASP).

B.   Tính chất

- Cecile Saundeno (1978) nêu khái niệm đau toàn diện: thể xác, tinh thần, xă hội, tâm linh.

- Đau cấp tính/ mạn tính;

- Mức độ: đau ít, trung b́nh, dữ dội.

- Cảm giác đau chịu tác động của nhiều yếu tố: tăng lên khi lo lắng, trầm cảm, cô đơn; đau giảm đi nhờ vào giải trí, âm nhạc, thư giản, t́nh thân hữu…

- Nguyên nhân: đau do chấn thương, do bệnh lành tính/ ác tính (bệnh ung thư).

C.  Cơ chế gây đau

1.      Do cảm thụ thần kinh ngoại biên  (Nociceptive pain):

- Khi có kích thích điểm cảm thụ đau ở thần kinh ngoại biên, qua một số chất trung gian như bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung động được dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ và A delta (Nơrôn 1).

- Các chất dẫn truyền thần kinh như glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kích thích ngoại biên lên đồi thị.(Nơrôn 2).

- Xung động thần kinh được tiếp tục chuyển tải đến vỏ năo để nhận định bản chất, cường độ đau… và xác định phản ứng đối phó (Nơrôn 3).

2.      Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain):

- Cảm giác đau bất thường do hiện tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinh ngoại biên hay trung ương.

- Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác như tê rần, rát bỏng, như dao đâm hoặc như điện giật.

- Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật, đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tính của Vincristine, Cisplatinum, Ch́, Arsenic… hoặc do bệnh phối hợp (viêm xương khớp).

3.      Đau hỗn hợp (mixed pain): do cả 2 cơ chế trên, xảy ra tại nhiều vị trí cơ quan, đau liên tục, dữ dội, ảnh hưởng rơ rệt đến sinh hoạt đời sống, khi bệnh diễn tiến nặng hoặc chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa.

D.  Đau trong bệnh lư ung thư

- Một triệu chứng phổ biến, một hội chứng phức tạp mà y học đă và đang t́m hiểu, nhận biết để điều trị đau ở tất cả các giai đoạn bệnh.

- 1/3 người bệnh ung thư than phiền bị đau trong thời gian bệnh.

- 70 - 80% bệnh nhân ở giai đoạn tiến xa: có đau đớn.

- Bệnh càng tiến triển nặng, đau đớn càng nhiều hơn nhất là người bệnh ung thư ở giai đoạn cuối.

- Nguyên nhân: do bệnh ung thư, liên quan đến điều trị ung thư, rối loạn bệnh đi kèm

- Cơ chế đau ung thư: đa dạng và phức tạp.

·        Do xâm lấn ung thư: gây hoại tử, nhiễm trùng, xâm lấn chung quanh: 2/3 trường hợp ung thư có di căn; ung thư di căn xương, chèn ép tủy sống 50%

·        Do chèn ép xâm lấn đến các nhánh, rễ thần kinh hoặc tùng, đám rối thần kinh (chiếm 20%).

·        Đau dai dẳng sau điều  trị: 20%.

II.    ĐÁNH GIÁ ĐAU

- Hỏi bệnh: nhẹ nhàng, gần gũi và chia sẻ để có được sự hợp tác của người bệnh.

- Khám lâm sàng và xét nghiệm cần thiết, nhằm xác định:

·  Vị trí, tính  chất, cường độ đau, thời gian khởi đau…

·  Chú ư triệu chứng thần kinh: tê rần, rát bỏng, co giật, hay yếu liệt

·  Triệu chứng đi kèm: sốt, ớn lạnh, khó thở, nôn ói, nhức đầu…

·  Ảnh hưởng đến: giấc ngủ, ăn uống, sinh hoạt thường ngày…

·  Bệnh ung thư và quá tŕnh điều trị.

- Đánh giá mức độ đau:

Đau nhẹ: 1- 3               thuốc giảm đau bậc 1  ± thuốc hỗ trợ.

Đau vừa: 4- 6               thuốc giảm đau bậc 2  ± thuốc hỗ trợ.

Dữ dội   : 7-10             thuốc giảm đau bậc 3  ± thuốc hỗ trợ.

III.  ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU UNG THƯ

- Mục tiêu: Kiểm soát đau, giúp người bệnh dễ chịu, có thể duy tŕ sinh hoạt thường ngày. Được chết trong trạng thái tương đối ít đau hoặc không đau đớn.

- Nguyên tắc:

·        Gần gũi, cảm thông và hợp tác của người bệnh-thầy thuốc.

·        Phối hợp liên ngành, phối hợp phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc.

·        Điều trị đau ung thư: theo hướng dẫn của Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO).

           

 

A.  Thuốc chống đau (Analgesics)

­ Bậc 1: Aspirine, Acetaminophen, Kháng viêm không steroids (NSAIDS)

Aspirin                    650mg                4-6giờ              6000mg/ngày

Acetaminophen     650mg                  4-6giờ              6000mg/ngày

Ibuprofen               400mg                 4-6giờ              2400mg/ngày

Diclofenac               50mg                 4-6giờ                150mg/ngày

Naproxen               250mg                  9-12giờ           1250mg/ngày

Piroxicam                 10mg                 12-24giờ             20mg/ngày

Celecoxib               100mg                   12 giờ             400mg/ngày

Rofecoxib                 25mg                 12-24 giờ           50mg/ngày

­ Bậc 2 :    Aspirin               +  Codein

                        Acetaminophen +  Propoxyphen

­ Bậc 3 :    Opioids           uống                 tiêm                  thời gian dùng

Morphine                  30mg                10mg                2 - 4 giờ

Morphine LA            30mg                                        9-12 giờ

Hydromorphone        7,5mg               1,5mg               3- 4 giờ

Hydrocodone            30mg                                        3- 4 giờ

Methadone                20mg                10mg                6- 8 giờ

Meperidine                300mg              75mg                3- 4 giờ

Fentanyl TTS                                                 72 giờ

B.  Thuốc hỗ trợ chống đau (Co-analgesic adjuvants):

- Tăng hiệu lực kiểm soát đau

- Giảm liều của thuốc chống đau opioids

- Giảm thiểu các triệu chứng đi kèm/ung thư giai đoạn cuối: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, ngủ gật…

á     Chống trầm cảm (Antidepressants):

Amitriptyline, Imipramine 25mg/buổi tối

á Chống co giật (Anticonvulsants):

Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid, Gabapentin.

Thuốc gây tê tại chỗ ( local anesthetics):

Lidocain dùng để phong bế tại chỗ

á Corticosteroid:

Prednisone: 30 – 60 mg/uống/ngày

Dexamethasone : 8 – 16 mg/uống/ngày

Cơ chế: chưa rơ

Cải thiện: giảm đau, ăn ngon, dễ chịu hơn, bớt mệt mỏi…

C.  Một số phương thức điều trị chống đau khác:

- Xung điện ngoài da (Transcutaneous electric nerve stimulation) TENS.

- Phong bế thần kinh, hạch giao cảm, trung khu thần kinh.

- Gây tê ngoài màng cứng.

- Tâm lư liệu pháp, thôi miên…

- Châm cứu.

D.  Nhận định:

- Đau do ung thư là một thực tế cần được quan tâm và điều trị đúng và có hiệu quả.

- Đau là nỗi khiếp sợ của người bệnh ung thư giai đoạn trễ/cuối. Bệnh ung thư khởi phát âm thầm và gần như không đau ở giai đoạn sớm.

- Đau là cảm giác chủ quan, mức độ và ngưởng đau tùy thuộc từng người. Liều thuốc đúng là liều có tác dụng giảm đau cho từng người bệnh.

- Opioid là thuốc giảm đau ung thư hàng đầu: dùng theo hướng dẫn của bác sĩ, đúng liều, đúng khoảng thời gian, theo bậc thang giảm đau.

- Chú ư hạn chế tác dụng phụ, kết hợp thuốc hỗ trợ để có hiệu quả cao nhất.

IV.  KẾT LUẬN

- Đau là một triệu chứng muộn, thường gặp ở người bệnh ung thư giai đoạn trễ/ cuối.

- Đau do ung thư  là nỗi khiếp sợ của con người, một cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức tạp cần được quan tâm và điều trị hiệu quả.

- Kiểm soát đau là một nhu cầu bức bách của người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau trong sinh hoạt thường ngày hoặc hạn chế đau trước khi chết.

- “Nghiên cứu sự đau đớn đưa đến một nền y học nhân bản với những động thái nhẹ nhàng nhất” (L’étude de la douleur conduit à une médecine humaine en ses moindres gestes)  René LERICHE.

- Biết lắng nghe lời kể của người bệnh ung thư, thăm khám kỹ, đánh giá cơn đau: vị trí, tính chất, mức độ đau… Điều trị kiểm soát đau đúng mức, kết hợp nhiều phương thức hướng đến cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.

- Thuốc giảm đau opioid có hiệu quả giảm đau do ung thư, nên tuân theo hướng dẫn của bác sĩ.

- Cần có sự phối hợp thuốc giảm đau và thuốc hỗ trợ khác và sự hợp tác tốt của người bệnh.

- Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

- Gần đây, Gabapentin (NEURONTIN) thuốc chống co giật thế hệ mới được dùng hỗ trợ cho thuốc chống đau opioid làm tăng hiệu quả chống đau có nguồn gốc thần kinh trong bệnh lư ung thư (Gabapentin is effective in improving analgesia in patients receiving systemic opioid for neuropathic cancer pain) J Clin Oncol. 2004; 22:2909-2917.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1-       Roland T. Skeel: Handbook of Cancer Chemotherapy, 6th, Lippincott Williams &Wilkins 2003

2-       Royal Society of Medicine Press 2000: New Directions in Neuropathic Pain

3-       Alexander Waller, Nancy L. Caroline: Handbook of Palliative Care in Cancer, Butterworth-Heinemann 1996

4-       Richard Pardur, William J. Hoskins: Cancer Management, A Multidisciplinary Approach, 6th Edition, PRR Melville NY 2002

5-       Vincent T. DeVita Jr, Samuel Hellman: Cancer- Principles & Practice of Oncology, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins 2003

6-       WHO: Điều trị đau do ung thư, bản tiếng Việt, NXB Y học, lần 2, 1997

7-       Augusto Caraceni et al.: Gabapentin for Neuropathic Cancer Pain, J. Clin Oncol 2004; 22: 2909-2917

8-       UICC: Cẩm nang Ung Bướu học lâm sàng, bản tiếng Việt, NXB Y học TP. Hồ chí Minh, lần 6, 1995

9-       Davis S. Fischer et al.: The Cancer Chemotherapy Handbook, 6th Edition, Mosby 2003