PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

 

                                                                                                   BS Nguyễn Dương Mỹ

                                                                            Khoa Hô Hấp BV Nguyễn Tri Phương

 

I. ĐẠI CƯƠNG:

Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán và điều trị, viêm phổi là nguyên nhân phổ biến đưa đến tử  vong. Ở Hoa Kỳ, viêm phổi là nguyên nhân thứ 6 gây tử vong. Theo thống kê, trong 10 triệu lần khám bệnh th́ có 2- 3 triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), trong đó số nhập viện là 500.000, tử vong là 45.000. 

          Bệnh nhân càng lớn tuổi số nhập viện càng tăng (số NV chung 258/100.000 dân, bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ). Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30%.

         Phế cầu khuẩn(PCK) là nguyên nhân chính của VPMPCĐ (tỉ lệ 2/3), PCK kháng thuốc gia tăng theo thời gian và gần phổ biến ở mọi quốc gia. Nhiều hướng dẫn điều trị, nhiều tranh luận tập trung vào PCK kháng thuốc, khi nào là kháng thuốc... Năm 1998, Hiệp hội Bệnh nhiễm trùng và Cơ quan kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ đă tập trung các nhà lâm sàng và cận lâm sàng liên hệ tới lănh vực này, thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 38.000 bệnh nhân được chẩn đoán là VPMPCĐ có các kết quả mà sau đó đúc kết thành “Hướng dẫn điều trị VPMPCĐ” cho bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và được Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ xem như Hướng dẫn chính thức điều trị VPMPCĐ. Đây được xem như một phác đồ điều trị gợi ư cho VPMPCĐ khi chưa điều tra cơ bản về vi trùng học.

 

II. PHÂN LOẠI

Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, chỉ định điều trị nội ngoại trú dựa trên các yếu tố nguy cơ, bằng cách cho điểm khi có các yếu tố:

 

Tuổi và các vấn đề liên hệ

Yếu tố nguy cơ

-Bn < 50 tuổi   

I

-Bn > 50 tuổi 

II – V

-Bn < 50 tuổi có Bệnh lư ác tính hoặc                   

                           Suy tim hoặc

                           TBMMN hoặc

                           Bệnh lư thận hoặc

                           Bệnh lư gan

II - V

-  Bn < 50 tuổi có một trong:                          

                           Tri giác xấu

                           Mạch≥ 125lần/phút

                           Thở ≥ 30 lần/phút

                           HA tâm thu < 90 mmHg

                           Nhiệt độ < 35 hay > 400C

II - V

    


Cách tính điểm để xác định yếu tố nguy cơ:

 

Các tính chất của bệnh nhân

Điểm cho

Tuổi Nam

bằng số tuổi

         Nữ 

tuổi – 10

Ở nhà dưỡng lăo          

tuổi + 10

Có bệnh nặng đi kèm:

 

          Blư ác tính

+ 30

          Blư gan

+ 20

          Suy tim ứ huyết  

+ 10

          Blư năo  

+ 10

          Blư thận 

+ 10

Khám, nếu có:

 

         Tri giác xấu

+ 20

         Thở > 30 lần/phút

+ 20

         HA tâm thu < 90mmHg

+ 20

         Thân nhiệt <35 hay > 400C 

+ 15

         Mạch > 125lần/phút       

+ 10

Xét nghiệm:

 

         pH < 7,35

+ 30

         BUN > 10,7 mmol/L

+ 20

         Na < 130 mEq/L

+ 20

         Glucose > 13,9mmol/L

+ 10

         Hct < 30%

+ 10

         pO2 < 60 mmHg 

+ 10

         Tràn dịch màng phổi 

+ 10

 

            Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy cơ tử vong và chỉ định điều trị nội hay ngoại trú. Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ đó có phương án thích hợp điều trị.

 

Bảng phân loại yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân VPMPCĐ

 

NGUY CƠ

NHÓM NGUY CƠ

ĐIỂM CHO

TỈ LỆ TỬ VONG

ĐIỀU TRỊ

 

I

Không tính

0,1%

Ngoại trú

Thấp

II

≤ 70

0,6

Ngoại trú

 

III

71- 90

2,8

Ngoại - nội trú

Trung b́nh

IV

90 – 130

8,2

Nội trú

Cao

V

> 130

29,2

Nội trú

 

III. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ    

        Nghiên cứu cho thấy cần định nghĩa lại, MIC như thế nào là nhậy, nhậy trung b́nh, hay kháng v́ theo định nghĩa cũ th́ kết quả lâm sàng tốt với kháng sinh có MIC là nhậy trung b́nh.

        Điều trị VPMPCĐ cơ bản vẫn là chọn kháng sinh thích hợp, điều trị theo kinh nghiệm, mà sự chọn lựa kháng sinh tùy thuộc đặc tính vi trùng học theo vùng địa dư, theo quốc gia.

         Cho đến hiện tại điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm liên hệ tới PCK kháng thuốc. Tổng kết lại những kháng sinh được dùng chữa VPMPCĐ, liên hệ từng loại có xác định MIC cho PCK. Trước nay sự nhậy cảm của PCK với PNC được coi là:

 

MIC (μg/mL) 

< 0,06                

0,1-1

> 2 

Tính chất                  

nhậy

nhậy trung b́nh       

Kháng

 

Thực tế lâm sàng cho thấy các chủng PCK kháng trung b́nh được xem là nhậy trong viêm phổi, và ngay cả khi MIC = 2μg/mL cũng được xem là nhậy cảm với PNC, hay Ampicilline, Cefotaxim liều cao, do đó nhóm nghiên cứu đề nghị  nhậy cảm của PCK với PNC như sau:

 

MIC μg/mL             

< 1                            

2

4

Tính chất           

Nhậy

  Nhậy trung b́nh

Kháng

 

Kết quả là VPMPCĐ do PCK có tỉ lệ từ 2 - 27%, trong đó có khoảng 7% có MIC > 2μg/mL, do đó ước tính có 0,14% đến 1,59% VPMPCĐ  có mức độ đề kháng cần  kháng sinh khác.

             Nghiên cứu các kháng sinh thường dùng trong viêm phổi với  tương quan MIC của PCK với PNC, trong đó:

                        +++: 90% PCK ở mức nhậy với KS: hiệu quả LS tốt

++  : 75% PCK có tác động, hầu như có tác dụng LS

+    : 50% PCK có tác động, có thể có tác dụng LS 

±    : ít nhất 40% PCK bị tác động, ít có hiệu quả LS

-     : < 40% PCK tác động: không có tác dụng LS

 

CÁC KHÁNG SINH THƯỜNG DÙNG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 

Kháng sinh                          MIC của PNC μg/mL

                                            <0,06              0,12-1                             2           4         > 8

                                             nhậy        nhậy trungb́nh            kháng thuốc

PNC

    PNC V                                +++                     +                            -             -           -

    PNC G                                +++                 +++                           ++         ±          -

   Ampicillin 0ral                        +++                  ++                              ±          -          -

 Ampicillin Inj                         +++                 +++                           ++         ±          -

 Amoxicillin                            +++                   ++                              +          -          -

 Piperacillin                             +++                   ++                              +          -          -

 Ticarcillin                                 ++                      +                              -           -          -

Cephalosporin

 Cefotaxim                             +++                 +++                           ++         ±          -

 Ceftriaxon                             +++                 +++                           ++         ±           -

 Cefepim                                +++                   ++                              +         ±           -

 Cefuroxim                             +++                   ++                              +          -          -

 Ceftizoxim                             +++                   ++                              -           -          -          

 Cefprozil                               +++                   ++                              -           -          -

 Cefpodoxim                          +++                   ++                              -           -          -

 Ceftazidim                             +++                      +                             -           -          -

 Cefaclor                                +++                      -                              -           -          -

 Cefixim                                 +++                      -                              -           -          -

Fluoroquinolone

 Thế hệ mới                            +++                 +++                       +++           ++     ++

 Ofloxacin hay Cipro            +++                      ++                            +           ±          -

Macrolide

 Azithromycin                         +++                      +                           ±             -         -

 Clarithromycin                       +++                      +                           ±              -         -

 Erythromycin             +++                      +                           ±              -         -

Kháng sinh khác

 Vancomycin                          +++                   +++                      +++           +++     ++

 Clindamycin              +++                     ++                         ++               +        -

 Imipenem                              +++                    +++                          ±               -         -

 Doxycyclin                            +++                     ++                           +                -         -

 Chloramphenicol                     ++                        ±                                       -                -         -

 T-S (Bactrim)                        ++                       ±                            -              -         -

 

 

IV. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ

       Từ tổng hợp trên, các nhà nghiên cứu Hiệp hội bệnh nhiễm trùng, Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ đưa ra Phác đồ điều trị VPMPCĐ.

A. Điều trị ngoại trú:

 

Kháng sinh chọn

MIC của PNC μg/mL

Cần lưu ư

 

< 0,06

0,12-1

2

4

> 8

 

Macrolide (Erythromycine,

Clarythromycine, Azithromycine)

+++

+

±

-

-

VPMPCĐ không điển h́nh

Doxycycline           
Hoặc Tetracycline

+++

++

+

-

-

Tác dụng VP không điển h́nh, không cho trẻ ≤ 8 tuổi

β Lactam uống Cefuroxim acetyl, Amoxicilline,

Clavunate Na

+++

++

+

-

-

không tác dụng VP không đặc hiệu

Fluoroquinolone Ofloxacin hay  Ciprofloxacin FQ thế hệ mới                                      

+++

+++

+++

++

++

không chọn là thuốc đầu tay, không dùng cho trẻ

 

B. Điều trị nội trú:

 

Kháng sinh
MIC của PNC μg/mL
Cần lưu ư
 
< 0,06
0,12-1
2
4
> 8
 
β Lactam tiêm hoặc β Lactam- ức chế lactamase (Cefuroxim, Cefotaxim Ceftriaxone, Amox+Clavunanate   Ampicillin+Sulbactam) + Macrolide hay Doxycyline  
+++
+++
++
±
-

Cefotaxim và   Ceftriaxone hoạt

tính kháng PCK tốt hơn Ampi+Sulbactam

và Cefuroxim
Fluoroquinolone
+++
+++
+++
++
++

 

                   

C. Bệnh nhân điều trị ở săn sóc đặc biệt, khai khí quản

                                   

Kháng sinh
MIC của PNC μg/mL
Cần lưu ư
 
< 0,06
0,12-1
2
4
> 8
 

β lactam TM: (Ceftriaxon hoặc Cefotaxim)

+ Macrolide TM (Erythromycin hay Azithromycin)                         
+++
+++
++
±
-
 

 

 
 
 
 
 
 

 

 
 
 
 
 
 

β lactam TM

(Ceftriaxon hay Cefotaxim) +

Fluoroquinolone (thế hệ mới )                                 

+++
+++
++
++
++
 

Fluoroquinolone   

Thế hệ mới: (Gepafloxacin, Levofloxacin Sparfloxacin, Trovafloxacin)     

++
++
++
++
++
 
 

V. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

- So sánh với các phác đồ trước, VPMPCĐ do PCK th́ MIC  với PNC được nâng lên (MIC=2 nhậy trung b́nh vẫn có tác dụng điều trị)

- Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú:

     Kháng sinh được chọn: Macrolide, Doxycyclin, β lactam ức chế  lactamase, hoặc Fluoroquinolone.

     Lưu ư không dùng Doxycyclin cho trẻ dưới 8 tuổi cũng như không dùng Fluoroquinolone cho trẻ em, β lactam là thuốc chọn lựa tốt nhất.

- VPMPCĐ phải nhập viện, nhóm phân loại III, IV: chọn β lactam   ức chế  lactamase loại chích và một Macrolide. Có thể dùng Fluoroquinolone (Ofloxacine hay Ciprofloxacine).

-VPMPCĐ nhóm V: điều trị như nhóm III, IV, có thể thay thế bằng Ceftriaxone hay Cefotaxim tiêm truyền TM, phối hợp với Fluoroquinolone.

- Không dùng Fluoroquinolone đơn thuần v́ hiệu quả chưa được chứng minh. Với các Fluoroquinolone thế hệ mới tỏ ra hết sức có kết quả, song lưu ư phản ứng phụ, hoạt tính kháng PCK có thứ tự: Trovofloxacin ≥ Grepafloxacin = Sparflox >Xacin > Levofloxacin.

     Sparfloxacin dễ gây bắt nắng

     Trovofloxacin chỉ dùng cho nhiễm khuẩn nặng, cần chấp nhận lợi ích của thuốc hơn là v́ tác dụng phụ của thuốc là viêm gan.

- Không dùng Vancomycin như thuốc đầu tay cho VPMPCĐ.Trừ khi là trẻ em bị viêm phổi nặng, nhưng cũng ngừng ngay khi mà vi trùng học không thích hợp.

- Chiến lược cơ bản nhất vẫn là đối phó với PCK kháng thuốc, các chủng đột biến, cũng như theo dơi MIC của PCN, của Cephalosporin và Fluoroquinolone, cũng như giám sát độ nhậy.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

Community-Acquired Pneumoniae in Adults: Guidelines for Management,

Guidelines From The Infectious Diseases Society Of America

CID 198: 26 ( April )

James D. Heffelfinger et al.

Management of Community-acquired pneumoniae in the area of Pneumococcal resistance.

Arch Int Med 2000; 160: 139-1408